Stellenwert der bipolaren Präparation bei der Hysterektomie

Einleitung: Durch die Kombination laparoskopischer und vaginaler Operationsschritte ist es heute möglich, die Häufigkeit von Laparotomien bei benignen Hysterektomien unter 10% abzusenken. Während die laparoskopische Präparation durch bipolare Koagulation und scharfe Durchtrennung erfolgt, wurde der vaginale Teil der Operation bislang „klassisch“, also durch Absetzklemmen und Umstechungen, vorgenommen. Wir schildern unsere Erfahrungen mit der BIClamp, einer von der Fa. ERBE entwickelten, mit gepulstem Bipolarstrom beschickten Faure-Klemme, durch deren Einsatz die Absetztschritte der vaginalen Hysterektomie, des vaginalen Teiles einer LAVH (laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie), aber auch die abdominale Hysterektomie ohne Naht vorgenommen werden können. Die erste und einzige Naht beim vaginalen Zugang ist der fortlaufende Verschluss des Scheidenendes.

Methode/Fragestellung: Im Zeitraum von Oktober 2003 bis April 2004 wurde die BIClamp von zwei Operateuren bei 34 Hysterektomien eingesetzt. Es waren dies neun vaginale Hysterektomien, 22 LAVH und drei abdominale Hysterektomien. HF-Generator war ein mit einem speziellen Softwaremodul zur sog. Thermofusion ausgerüsteter ERBE VIO. Ziel des Anwendungsversuches war es, die Zuverlässigkeit und die Praktikabilität der BIClamp-Präparation im operativen Alltag zu erproben, Grenzen der Methode aufzuzeigen und Spezifika der bipolaren Operationstechnik herauszuarbeiten.

Ergebnisse: Eine Zeitersparnis ist durch den Einsatz der BIClamp nicht zu erreichen. Gelingt es, den Situs blutarm zu halten, so ermöglicht die BIClamp eine Präparation in kleinen, anatomiegerechten Schritten. Dadurch werden – anders als bei Umstechungen – keine Strukturen zu groben Bündeln zusammengerafft. Vielmehr weichen die desikkierten Gewebeanteile einschließlich der Uterinagefäße und der Adnexportionen nach der Durchtrennung mit der feinen Präparierschere bluttrocken zurück und hinterlassen eine spannungsfreie Anatomie. Probleme entstehen a) bei blutigem Situs und b) bei schlecht deszendierendem Uterus: Im ersten Fall wird gelegentlich blutungsbedingt ein Kurzschluss zwischen den Branchen der Klemme beobachtet, was die desikkierende Gewebewirkung herabsetzt. Die dadurch entstehenden Blutungen perpetuieren diesen Effekt. Im zweiten Fall, wenn der Uterus sehr forciert herabgezogen werden muss, schneidet bereits die Applikation des bipolaren Stromes das unter Spannung stehende Gewebe, welches unmittelbar retrahiert und zur Haemostase nur noch mühsam erreicht werden kann. Dies sind die Gründe, warum die BIClamp-Technik bei 19/34 Hysterektomien mit ergänzenden Nähten – oft nur zur Vorsicht – kombiniert wurde. Auch hat sich der Einsatz der Technik insbesondere bei der LAVH bewährt, da hier während des laparoskopischen Kontrollblickes auf den Abschlusssitus noch einmal intraabdominale Blutungen ausgeschlossen werden können. Komplikationen (Nachblutung, Organverletzung) wurden nicht beobachtet. In zwei Fällen erlitten Patientinnen geringgradige Verbrennungen im Bereich des Introitus.

Zusammenfassung: Die BIClamp-Technik ermöglicht eine feinere und der Anatomie gerechtere Gewebepräparation, hat aber (noch) spezifische Nachteile. Im Moment sollte die Technik nur durch erfahrene Operateure eingesetzt werden. Auch bietet sich der Einsatz des Verfahrens insbesondere in Kombination mit der Laparoskopie an.