Rationelle Therapie genitaler Infektionen

Vulvitis

Die Vulvaregion ist überwiegend von verhornendem Plattenepithel bedeckt, das sich vor allem während der Pubertät, in der Schwangerschaft, in der postmenopausalen Phase, aber auch nach dem Geschlechtsverkehr in erheblichem Maße verändert. Darüber hinaus wird die Situation durch die Nähe von Vagina, Urethra und Anus beeinflusst und modifiziert. Eine weitere Variabilität ist durch Haare, Haarfollikel, die verschiedenen Arten von Drüsen im Bereich von Vulva und Damm sowie die haarlose, weitgehend mit Talgdrüsen durchsetzte Haut der kleinen Labien gegeben.

Die in den Vulvabereich abgegebenen Sekrete enthalten bei der gesunden Frau ein breites Spektrum von antimikrobiellen Antikörpern

Infektionen der Vulva werden durch die Adhärenz von Mikroorganismen an der Haut sowie durch das Spektrum von antimikrobiellen Antikörpern maßgeblich beeinflusst.

, denen eine wesentliche Rolle bei der Regulation der Genitalbesiedelung zukommt. Daneben ist die Adhärenz von Mikroorganismen an der Haut ein wichtiger, die Kolonisation und nachfolgend die Infektion bestimmender Faktor. Besondere Bedeutung für das vulväre Mikroklima haben die Hautfeuchtigkeit sowie der pH-Wert.

In der überwiegenden Mehrheit ist die Vulvitis Teil einer ausgedehnteren Entzündung des Genitale, so dass eine isolierte Betrachtung nicht sinnvoll ist. Ebenso ist eine klare Abgrenzung zwischen primärer und sekundärer Vulvitis häufig nicht möglich und auch nicht sinnvoll. Bei bakterieller Infektion steht die Antibiose im Vordergrund, bei Abszedierung die chirurgische Entleerung

Antibiose und chirurgische Entleerung stehen bei bakterieller Infektion bzw. Abszedierung im Vordergrund.

. Gleichzeitig kommt der Ausschaltung von prädisponierenden Faktoren entscheidende Bedeutung zu.

Bakterien

Für die bakteriell bedingte Vulvitis

Bakterielle Vulvitiden: systemisch - Amoxicillin oder Makrolid, lokal - Polyvidon-Jod-Salbe und/oder estriolhaltige Salbe, wenn möglich Erregernachweis bzw. Antibiogramm.

ist die systemische Therapie mit Amoxicillin oder einem Makrolidantibiotikum angezeigt. In Abhängigkeit vom Erregernachweis bzw. dem Antibiogramm muss nach Initiierung eventuell umgestellt werden. Daneben ist die lokale Behandlung mit Polyvidon-Jod-Salbe und/oder estriolhaltiger Salbe, evtl. im Wechsel, angezeigt.

Bei Erythrasma, hervorgerufen durch das Corynebacterium minutissimum, erfolgt die

Erythrasma (Corynebacterium minutissimum): lokal - Imidazolderivate.

Lokalbehandlung mit Imidazolderivaten (Clotrimazol, Miconazol, Econazol).

Für Haemophilus ducreyi, den Erreger des Chancroid, sind umfangreiche plasmidvermittelte Resistenzen gegen Antibiotika bekannt. Das Bakterium scheint aber weitgehend auf Makrolide, Ceftriaxon und einige Chinolone anzusprechen, so dass

Chancroid (Haemophilus ducreyi): Makrolide, Ceftriaxon und einige Chinolone sind wirksam.

u. a. Azithromycin 1 g, Erythromycin 4 × 500 mg für 7 Tage oder Ceftriaxon 250 mg einmalig i. m. appliziert empfohlen werden. Alternativ kommt u. a. Ciprofloxacin 2 × 500 mg für 3 Tage in Betracht. Bei effektiver Behandlung sollte binnen 3 Tagen eine Symptombesserung eintreten. Ist dies nicht der Fall, so stellen sich die folgenden Fragen:

1. Antibiotikaresistenter Stamm?

2. Fehldiagnose?

3. Koinfektion mit anderer STD?

4. HIV ausgeschlossen?

Sexualpartner mit Kontakt in den der Erkrankung vorausgehenden 10 Tagen sollten unabhängig von Beschwerden abgeklärt und entsprechend der Therapieempfehlung behandelt werden.

Die Therapie der Wahl bei Granuloma inguinale

Granuloma inguinale (Calymmatobacterium granulomatis): Tetracyclin oder Doxycyclin, bei Persistenz chirurgische Revision.

, hervorgerufen durch Calymmatobacterium granulomatis besteht u. a. in 4 × 500 mg Tetracyclin oder 2 × 100 mg Doxycyclin über mindestens 3 Wochen. Alternativen bestehen in Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Erythromycin, Azithromycin, Ciprofloxacin sowie einer Reihe weiterer antimikrobieller Substanzen. In der Mehrzahl der Fälle tritt binnen 2 - 3 Wochen Heilung ein; bei Persistenz kann im Einzelfall die chirurgische Revision bis hin zur Vulvektomie angezeigt sein. Wie bei allen sexuell übertragbaren Erkrankungen muss auf andere venerische Infektionen untersucht werden, ebenso ist die Mitbehandlung des Sexualpartners obligat.

In der Therapie der Syphilis

Syphilis (Treponema pallidum): Penicillin ist weiterhin der Goldstandard, bei Allergie Doxycyclin.

ist Penicillin weiterhin der Goldstandard, da es bis zum heutigen Zeitpunkt keinen Hinweis auf eine Resistenz von Treponema pallidum gibt. Es ist wesentlich, eine ausreichende Serumkonzentration für mindestens 7 bis 10 Tage kontinuierlich zu erreichen. Hierbei hat sich insbesondere die intramuskuläre Injektion von Clemizol-Penicillin G 1 Mio. IE über 14 Tage bewährt. Bei Allergie kann mit Doxycyclin 2 × 100 mg für 2 Wochen alternativ therapiert werden, in der Schwangerschaft mit Erythromycinethylsuccinat. Die Abklärung des Sexualpartners ist angezeigt, die prophylaktische Mitbehandlung kann nach sorgfältiger Aufklärung und Abwägung des Therapierisikos erfolgen. Der Verlauf wird nach 3, 6 und 12 Monaten sowie in Intervallen bis zu 4 Jahre mit einem quantitativen, nicht treponemalen Test kontrolliert, wobei ein Titerabfall in Abhängigkeit von der prätherapeutischen Dauer der Erkrankung 8 bis 12 Monate benötigen kann.

Auf Aktinomykose, Tuberkulose, Gonorrhoe und Chlamydieninfektion wird im Zusammenhang mit Zervizitis/Endometritis/Salpingitis eingegangen.

Pilze

Bei der Behandlung der vulvären, ebenso wie der vaginalen Kandidose

Vaginale Kandidose (Candida albicans): Mit Triazolen systemisch oder Imidazolen lokal sind nahezu gleich gute Ergebnisse zu erzielen.

, überwiegend durch Candida albicans hervorgerufen, haben sich die oral anwendbaren, aber auch teureren Triazole Fluconazol und Itraconazol wegen ihrer guten Compliance bewährt. Daneben stehen lokal anwendbare Imidazole, wie z. B. Clotrimazol sowie Polyene (Nystatin, Amphotericin B) und Ciclopiroxolamin-Zubereitungen

Maßnahmen zur Verminderung des Pruritus und eine Umstellung der Hygiene (Vermeidung von Wasser) sind Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie der Kandidose.

zur Verfügung. Die Behandlungsergebnisse sind bei allen Pharmaka nahezu gleich.

Die Behandlung einer vulvären/vaginalen Kandidose wird dann nicht befriedigend und erfolgreich sein, wenn es nicht gelingt, den die Patientin belasteten Pruritus zu reduzieren. Zahlreiche Frauen verbinden die Infektion, sich selbst Schuld zuweisend, mit Unsauberkeit, so dass vermehrte Waschungen oder Sitzbäder resultieren. Dies ist grundverkehrt! Vielmehr sollte die Hygiene auf Babyöltücher u. ä. umgestellt und Wasser weitgehend vermieden werden.

Einer eventuell gegebenen individuellen Disposition kann durch Immunisierung

Eine Immunisierung kann bei einer individuellen Disposition hilfreich sein.

mit Gynatren oder, bedingt, durch Hinzufügung von Laktobazillen z. B. mittels LC1 (kein Joghurt!) zur Nahrung entgegengewirkt werden. Für die Sinnhaftigkeit spezieller zuckerfreier Diäten, der letztlich technisch nicht machbaren Darmsanierung, der kurzzeitigen Ansäuerungsmaßnahmen in der Scheide, der routinemäßigen Mitbehandlung des asymptomatischen Sexualpartners sowie des Aussetzens einer oralen Kontrazeption gibt es keinen wissenschaftlich einwandfreien Beleg.

Das Kriterium der erfolgreichen Therapie

Auch bei positiver Kultur ist die Beschwerdefreiheit Kriterium für eine erfolgreiche Therapie.

muss weitgehende Beschwerdefreiheit der Patientin sein, die auch bei positiver Kultur gegeben sein kann. In dieser Situation bestünde dann statt einer Infektion eine Kolonisation, bei der die Indikation zur erneuten Therapie nicht besteht oder zumindest zu relativieren ist. Eine Ausnahme stellt die Schwangerschaft dar, in der präpartual zweifelsfrei lokal behandelt werden muss. Bei therapierefraktärem Verlauf

Ein lavarierter Herpes genitalis oder eine Papillomavirus-Infektion können die Ursache für Therapieversager sein.

sollte insbesondere an einen lavarierten Herpes genitalis oder eine Papillomavirus-Infektion gedacht werden. Im Einzelfall wird die Symptomatik auch durch das lokal angewendete Antimykotikum selbst unterhalten.

Typisch ist die Situation, dass die alleinige Lokalbehandlung nicht zum gewünschten Erfolg führt bzw. immer wieder Candida spp. kulturell nachgewiesen werden. Damit ist zweifelsfrei die Indikation für die systemische Behandlung

Beim Versagen einer Lokalbehandlung sollte mit Triazolen systemisch therapiert werden. (Cave: nur schwach wirksam bei Candida glabrata und Candida krusei).

mit Triazolen gegeben. Diese haben aber gegen Candida glabrata und Candida krusei bei üblicher Dosierung nur eine schwache Wirksamkeit. Candida glabrata sollte wenigstens 2 Wochen mit mindestens 750 mg Fluconazol/die, Candida krusei mit der üblichen Lokaltherapie behandelt werden. Eine Alternative stellt die Behandlung mit lokalen Antiseptika (z. B. Octenidin, Hexiditin) dar, ebenso mit Xiclopiroxolamin.

Der gesicherten chronisch-rezidivierenden Kandidose kann nach konsequenter Initialtherapie mittels

Bei chronisch rezidivierender Kandidose ist eine Erhaltungstherapie indiziert.

intermittierender lokaler oder oraler jeweils einmaliger Erhaltungstherapie im ein- bis vierwöchigen Abstand im Sinne einer Prävention begegnet werden.

Viren

Herpes genitalis

Die Herpes-genitalis-Therapie sollte unbedingt mögliche psychosoziale und psychosexuelle Folgen mit einbeziehen.

erzeugt für die Patientin eine erhebliche psychosoziale und psychosexuelle Problematik. Es ist gesichert und in gewissem Sinne auch plausibel, dass die Gefahr einer Unterschätzung der emotionalen Konsequenzen durch den Arzt besteht, d. h., dass die Zeichen einer reaktiven Depression verkannt werden können. Diese Depression hat ihre Wurzel in der Erkenntnis der Patientin über die Unheilbarkeit der Erkrankung, die für sie eventuell ein soziales Stigma darstellen kann und die für sie zugleich einen Erklärungsbedarf oder -zwang gegenüber dem Sexualpartner bedingt. Dies kann insbesondere dann zu Konflikten führen, wenn es sich um einen neuen Partner handelt, da in dieser Situation über intime Probleme gesprochen werden muss, bevor Intimität durch den Geschlechtsverkehr etabliert ist. Vor diesem Hintergrund sind die Maximen der Therapie zu verstehen, die von der Betreuung nach Eröffnung der für die Patientin belastenden Diagnose über die Hilfestellung bei der Information des Partners oder der Familie bis hin zur Beratung hinsichtlich einer stressvermeidenden emotional ausgeglichenen Lebensführung reichen.

Unter den auf dem deutschen Markt verfügbaren Pharmaka steht Aciclovir hinsichtlich

Aciclovir (800 mg/p.o bzw. 3 × 5 mg/kg) ist Therapie der Wahl bei Herpes genitalis.

der wissenschaftlich untersuchten und verbürgten Wirksamkeit in der letztlich stets symptomatischen Therapie an erster Stelle. Die Standarddosis beträgt 800 mg/die p.o. bzw. 3 × 5 mg pro kg Körpergewicht bei intravenöser Applikation. Die lokale Therapie ist weitgehend wirkungslos; dies ist mit dem Befall der Ganglienzellen und nicht der Epidermis durch das Virus erklärt.

Die Patientin muss initial darüber aufgeklärt werden, dass Herpes genitalis eine sexuell übertragbare Erkrankung mit hohem Rezidivierungsrisiko

Das hohe Rezidivierungsrisiko und die Infektiosität von Herpes genitalis auch bei Beschwerdefreiheit erfordern besondere Vorsichtsmaßnahmen beim Geschlechtsverkehr.

ist. Dies bedeutet einerseits, dass bei klinischer Symptomatik mit einem eventuell noch nicht infizierten Partner kein Geschlechtsverkehr erfolgen darf. Andererseits besteht aber auch bei Beschwerdefreiheit eine gewisse Infektiosität. Zudem ist das Risiko hinsichtlich der Akquisition anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen bei Vorliegen von Läsionen erhöht. Durch Kondomverkehr ist ein weitgehender, aber nicht absolut sicherer Schutz gegeben.

Unter bestimmten Voraussetzungen (Tab. [1]) ist die Indikation zur Suppression

Unter bestimmten Umständen kann durch eine Suppression die Erkrankungshäufigkeit gesenkt werden. Partnerabklärung nur bei bestehender Symptomatik.

gegeben. Diese Form der Therapie kann über Jahre erfolgen und die Erkrankungshäufigkeit im Mittel auf weniger als eine Episode pro Jahr senken. Die Partnerabklärung auf Herpes genitalis ist nur dann sinnvoll, wenn dieser entsprechende Symptome aufweist.

Tab. 1 Indikationen zur HSV-Suppression mit Aciclovir hohe Rezidivrate (> 6/Jahr) Beeinträchtigung durch (vermutete) Prodromi Fluor genitalis, Dermatitis Diabetes mellitus, Immunsuppression Leistungseinschränkung, Konzentrationsverlust Regression, Depression neuer, evtl. ängstlicher Partner Reisen vermehrte sexuelle Aktivität

Besonderer Wert muss auf die Beratung hinsichtlich der potenziellen Risiken im Falle einer Gravidität

Bei primärem Herpes oder im Schub bei sekundärem Herpes besteht Sektioindikation. Bei rechtzeitiger Therapie (38. SSW) mit Aciclovir p.o. stellt Herpes genitalis keine Indikation zur Sektio dar.

gelegt werden. Während Herpes genitalis für Früh- und auch Spätschwangerschaft kein nennenswertes Risiko darzustellen scheint, ist das Infektionsrisiko für das Neugeborene erheblich. Kein Zweifel besteht in der Sektioindikation bei primärem Herpes, zumindest bis zu 4 Stunden nach Blasensprung, ebenso im Schub bei sekundärem Herpes. In der asymptomatischen Phase beträgt die Wahrscheinlichkeit der Virusausscheidung 1 %, das kindliche Erkrankungsrisiko dann etwa 2,5 %. Dies macht die Entscheidung für die Schnittentbindung im Einzelfall ausgesprochen problematisch. Das Dilemma kann dadurch weitgehend behoben werden, dass beginnend mit der 38. Schwangerschaftswoche mit Aciclovir p.o. bis zur Entbindung behandelt wird. Beträgt die Therapiedauer mindestens 3 Tage, so stellt der Herpes genitalis keine Sektioindikation mehr dar. Wird die Herpesdiagnose bei der Mutter erst unter der Entbindung bzw. zu spät bekannt, so sollten die entsprechenden Untersuchungen bei Mutter und Kind eingeleitet werden. Zugleich erfolgt die präventive Therapie bei möglicherweise exponierten Neugeborenen

Bei möglicherweise exponierten Neugeborenen erfolgt eine präventive Therapie bis zum Vorliegen der Abstrichresultate.

bis zum Vorliegen negativer Abstrichresultate. Bei unbehandeltem Herpes (z. B. Herpes labialis bei der Mutter, bei Besuchern) ist streng auf die Einhaltung der Regeln der Hygiene zu achten.

Die neueren Virostatika

Valaciclovir und Phamciclovir sind Derivate des Foscarnet, einer Alternative zu Aciclovir.

Valaciclovir sowie Phamciclovir weisen eine bessere orale Bioverfügbarkeit auf. Damit sind größere Dosierungsintervalle möglich. Die antivirale Wirksamkeit ist aber der des Acicovir gleichzusetzen. Infektionen mit aciclovirresistenten Herpesviren können mit Foscarnet behandelt werden.

Die Therapie von Condylomata acuminata

Condylomata acuminata (Papillomaviren): Laserablation, Ausschalten disponierender Faktoren, Podophyllotoxin.

, hervorgerufen durch humane Papillomaviren der Nichtrisikotypen, besteht einerseits in der Ausschaltung disponierender Faktoren. Bei kleineren Kondylomen hat sich die Behandlung mit Podophyllotoxin (Tab. [2]) bewährt, während wegen der hohen Toxizität und vergleichsweise niedriger Wirksamkeit Podophyllin und 5-Fluorouracil heute als obsolet gelten.

Tab. 2 Klassische und aktuelle Behandlungsmethoden von Condylomata acuminata (nach Gross/Barrasso, 1997) Chemo- bzw. chemisch wirksame Therapie chirurgische Methoden Immuntherapie Salizylsäure/Kombinationen Vitamin A (Tretinoin) Formalin/Glutaraldehyd Podophyllin Podophyllotoxin 5-Fluorouracil Bleomycin Monochloressigsäure Trichloressigsäure Salpetersäure in Kombination mit anderen Säuren „kalte“ Chirurgie: Kürette, Schere, Skalpell Elektrochirurgie: Kauter, Exzision mit der Schlinge, Exzision mit der Nadel Kryotherapie Laserchirurgie*: CO2-Laser, Nd : YAG-Laser Inosin (oral) Interferone (intraläsional, subkutan, intramuskulär oder als Gel) Zytokininduktoren* (oral, als Gel) Retinoide (oral) alternative Methoden heißes Wasser Hypnose * Kombination Laser-Imiquimod s. Text

Die Immunmodulation

Die Immunmodulation mit Interferonen bzw. Imiquimod ist ein neues Therapieprinzip.

stellt ein neues Therapieprinzip bei Condylomata acuminata dar. Primär wurde mit Interferonen in Gelform lokal bzw. in pharmakologisch entsprechender Zubereitung auch intraläsional und systemisch behandelt. Seit Ende 1998 ist Imiquimod als lokal anwendbarer Immunmodulator verfügbar. Das Pharmakon wirkt sowohl über Mediatorausschüttung als auch mittels Akquisition in der Abwehr benötigter Zellen. Bei 3-mal wöchentlicher Applikation des 5 %-igen Gels führt die Substanz bei der genitoanalen Infektion nach 12 bis 16 Wochen in über 60 % zur Abheilung. Die unter der Lokalbehandlung beobachteten Entzündungsreaktionen müssen prätherapeutisch aufgeklärt werden, dürfen aber nicht als Nebenwirkung, sondern müssen als Ausdruck des Wirkprinzips verstanden werden. Aus diesem Grunde ist es auch sinnvoll, die Gelapplikation streng auf die erkrankte Zone zu beschränken.

Laserablation und immunmodulierende Therapie stellen derzeit die bevorzugten Therapieoptionen dar, wobei die Kombination beider Modalitäten in den wenigen vorliegenden Untersuchungen in deutlich über 60 % der Fälle Kondylomfreiheit auch 3 Monate nach Therapieende erzielte.

Hinsichtlich des Managements bei High-risk-HPV-Typen

Eine Therapie bei High-risk-HPV-Typen ist noch nicht etabliert.

stehen derzeit noch die onkologischen Aspekte im Vordergrund. Ein Behandlungsansatz zur Elimination der Viren ist bislang nicht verbürgt; einige Untersuchungen zur immunmodulierenden Therapie, z. B. mit der Granulozytenpräparation Leukonorm, sind bisher über Ansätze nicht hinausgekommen.

Parasiten

Die Phthiriasis pubis

Phthiriasis pubis (Phthirus pubis): lokal - Hexachlorcyclohexan oder Pyrethrine.

, Erreger ist die Filzlaus, Phthirus pubis, erfordert gegebenenfalls die Einbeziehung des Partners in die Therapie. Als Pharmaka werden u. a. Hexachlorcyclohexan (Lindan) oder Pyrethrine (z. B. Goldgeist) über 2 bis 3 Tage empfohlen, wobei die Schamhaare nicht entfernt werden müssen.

Bei Scabies

Scabies (Sarcoptes scabiei): lokal - Hexachlorcyclohexan, Pyrethrine oder Benzylbenzoat.

, hervorgerufen durch Sarcoptes scabiei, ist der Infektionsmodus nicht unbedingt der sexuelle Kontakt. Trotzdem sollten venerische Erkrankungen ausgeschlossen sowie die Infektion über Textilien in Betracht gezogen werden. Die Behandlung erfolgt ebenfalls lokal, z. B. mit Hexachlorcyclohexan, Pyrethrine oder auch Benzylbenzoat an 3 aufeinander folgenden Tagen, danach Wechsel der Leib- und Bettwäsche. Die Erfassung und Untersuchung der Kontaktpersonen ist indiziert.