Neue Erkenntnisse in der postoperativen Schmerztherapie

Zusammenfassung

In dieser Übersichtsarbeit sind wesentliche und klinisch relevante neuere Arbeiten auf dem Gebiet der postoperativen Schmerztherapie dargestellt und bewertet. Aus den Studien lassen sich verschiedene Konsequenzen für die klinische Arbeit ziehen: i) die postoperative Gabe von NSAID führt zu signifikant mehr operationspflichtigen Nachblutungen nach Tonsillektomien und sollte bei diesem Eingriff daher zurückhaltend erfolgen; ii) die zusätzliche Gabe von COX-2-Inhibitoren zu einer postoperativen i. v. Analgesie mit Opioiden verbessert das funktionelle Outcome nach Kniegelenksendoprothetik; iii) die Kombinationstherapie verschiedener Nicht-Opioidanalgetika ist nicht hinreichend belegt und sollte daher in der Routine weiterhin nicht angewandt werden; iv) bei der postoperativen Opioidtitration ist der Bedarf vom Lebensalter unabhängig; in der anschließenden Dauertherapie ist der Bedarf dann aber signifikant geringer; v) Morphin und Piritramid sind gleich gut analgetisch wirksam und erzeugen in gleichem Maße Übelkeit und Erbrechen, so dass die Auswahl des Opioids für die postoperative Schmerztherapie nach Kostengesichtspunkten erfolgen kann, und vi) falls die postoperative Analgesiequalität von Tramadol nicht ausreichend ist, kann ursächlich eine Enzymvariante im Cytochrom-Oxidase P450 Gen (CYP2D6) verantwortlich sein; die betroffenen Patienten sollten auf ein anderes Opioid umgestellt werden.

Abstract

In this review, novel clinical studies on postoperative pain therapy are summarized. Based on these studies, several conclusions can be drawn: i) following tonsillectomy, postoperative therapy with NSAIDs leads to a significant increase in the number of reoperations; thus NSAIDs should be used with caution; ii) COX-2 inhibitors in combination with intravenous opioids improve recovery and functional outcome after knee replacement surgery; iii) the combination therapy of different non-opioid analgesics has no proven clinical efficacy and should not be used routinely; iv) patients' age is not a determinant in postoperative opioid titration after surgery; in contrast, it does predict opioid consumption during the first postoperative day; v) morphine and piritramide have identical analgesic efficacy and induce nausea and vomiting with the incidence; opioid selection can, thus, be based on economic considerations and vi) if tramadol is ineffective in postoperative pain therapy, this might be caused by an allelic variant of one of the cytochrome P450 enzymes (CYP2D6); these patients should be treated with a different opioid.

Schlüsselwörter

Postoperative Schmerztherapie - ambulantes Operieren - Opioide - COX-2-Inhibitoren - Nicht-Opioidanalgetika - Cytochrom P450 - Periduralanalgesie

Key words

Postoperative pain therapy - out-patient surgery - opioids - COX-2 inhibitors - non-opioid analgesics - Cytochrom P450 - epidural analgesia

Literatur

• 1 Wu C L, Berenholtz S M, Pronovost P J. et al . Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery.  Anesthesiology. 2002;  96 (4) 994-1003
• 2 Buvanendran A, Kroin J S, Tuman K J. et al . Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement - a randomized controlled trial.  JAMA. 2003;  290 (18) 2411-2418
• 3 Rigg J R, Jamrozik K, Myles P S. et al . Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomized trial.  Lancet. 2002;  359 1276-1282
• 4 Marret E, Flahault A, Samama C M. et al . Effects of postoperative, nonsteroidal, antiinflammatory drugs on bleeding risk afer tonsillectomy.  Anesthesiology. 2003;  98 (6) 1497-1502
• 5 Moiniche S, Romsing J, Dahl J B. et al . Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantative systematic review.  Anesth Analg. 2003;  96 (1) 68-77
• 6 Kalkman C J, Visser K, Moen J. et al . Preoperative prediction of severe postoperative pain.  Pain. 2003;  105 (3) 415-423
• 7 Romsing J, Moiniche S, Dahl J B. Rectal and parenteral paracetamol, and paracetamol in combination with NSAIDs, for postoperative analgesia.  B J Anaesth. 2002;  88 (2) 215-226
• 8 Hyllested M, Jones S, Pedersen J L. et al . Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review.  Br J Anaesth. 2002;  88 (2) 199-214
• 9 Moiniche S, Kehlet H, Dahl J B. A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief - the role of timing of analgesia.  Anesthesiology. 2002;  96 (3) 725-741
• 10 Breitfeld C, Peters J, Vockel T. et al . Emetic effects of morphine and piritramide.  Br J Anaesth. 2003;  91 (2) 18-23
• 11 Aubrun F, Bunge D, Langeron O. et al . Postoperative morphine consumption in the elderly patient.  Anesthesiology. 2003;  99 (1) 160-165
• 12 Stamer U M, Lehnen K, Hotker F. et al . Impact of CYP2D6 genotype on postoperative tramadol analgesia.  Pain. 2003;  105 (1 - 2) 231-238
• 13 Coley K C, Williams B A, DaPos S V. et al . Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated costs.  J Clin Anesth.. 2002;  14 (5) 349-353
• 14 Aubrun F, Langeron O, Quesnel C. et al . Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during psotoperative intravenous morphine titration.  Anesthesiology. 2003;  98 (6) 1415-1421
• 15 Woolf C J. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity.  Nature.. 1983;  306 (5944) 686-688
• 16 Camu F, Beecher T, Recker D P. et al . Valdecoxib, a COX-2-specific inhibitor, is an efficacious, opioid-sparing analgesic in patients undergoing hip arthroplasty.  Am J Ther. 2002;  9 (1) 43-51
• 17 Hubbard R C, Naumann T M, Traylor L. Parecoxib sodium has opioid-sparing effects in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia.  Br J Anaesth. 2003;  90 (2) 166-172
• 18 Malan T P Jr, Marsh G, Hakki S I. et al . Parecoxib sodium, a parenteral cyclooxygenase 2 selective inhibitor, improves morphine analgesia and is opioid-sparing following total hip arthroplasty.  Anesthesiology. 2003;  98 (4) 950-956
• 19 Barden J, Edwards J E, McQuay H J. et al . Single-dose rofecoxib for acute postoperative pain in adults: a quantitative systematic review.  BMC Anesthesiol. 2002;  2 (1) 4
• 20 Barden J, Edwards J E, McQuay H J. et al . Oral valdecoxib and injected parecoxib for acute postoperative pain: a quantitative systematic review.  BMC Anesthesiol. 2003;  3 (1) 1
• 21 Collins S L, Moore R A, McQuay H J. et al . Single dose oral ibuprofen and diclofenac for postoperative pain.  Cochrane Database Syst Rev. 2000;  CD001548
• 22 Montes A, Warner W, Puig M M. Use of intravenous patient-controlled analgesia for the documentation of synergy between tramadol and metamizol.  Br J Anaesth. 2000;  85 (2) 217-223
• 23 Issioui T, Klein K W, White P F. et al . The efficacy of premedication with celecoxib and acetaminophen in preventing pain after otolaryngologic surgery.  Anesth Analg. 2002;  94 (5) 1188-1193
• 24 Brack A, Schäfer M. Nichtopioid-Analgetika. In: Rossaint R, Werner C, Zwißler B (Hrsg) „Die Anästhesiologie”. Berlin, Heidelberg; Springer Verlag 2004: 281-302
• 25 Brack A, Rittner H L, Schäfer M. Nichtopioidanalgetika zur perioperativen Schmerztherapie - Risiken und rationale Grundlagen für den Einsatz. Anaesthesist 2004, in Druck
• 26 Stamer U, Mpasios N, Stuber F. et al . Postoperative Schmerztherapie in Deutschland: Ergebnisse einer Umfrage.  Anaesthesist. 2002;  51 (4) 248-257
• 27 Dopfmer U R, Schenk M R, Kuscic S. et al . A randomized controlled double-blind trial comparing piritramide and morphine for analgesia after hysterectomy.  Eur J Anaesthesiol. 2001;  18 (6) 389-393
• 28 Aubrun F, Monsel S, Langeron O. et al . Postoperative titration of intravenous morphine in the elderly patient.  Anesthesiology. 2002;  96 (1) 17-23
• 29 Block B M, Liu S S, Rowlingson A J. et al . Efficacy of postoperative epidural analgesia.  JAMA. 2003;  290 (18) 2455-2463
• 30 Park W Y, Thompson J S, Lee K K. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperative outcome.  Ann Surg. 2001;  234 (4) 560-571
• 31 Ballantyne J C, Carr D B, deFerranti S. et al . The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative metaanalysis of randomized, controlled trials.  Anesth Analg. 1998;  86 (3) 598-612
• 32 Beattie W S, Badner N H, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis.  Anesth Analg. 2001;  93 (4) 853-858
• 33 Beattie W S, Badner N H, Choi P T. Meta-analysis demonstrates statistically significant reduction in postoperative myocardial infarction with the use of thoracic epidural analgesia.  Anesth Analg. 2003;  97 (3) 919-920
• 34 Rodgers A, Walker N, Schug S. et al . Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials.  BMJ. 2000;  321 1-12
• 35 McCulloch T J, Loadsman J A. Reduction of perioperative mortality and morbidity.  BMJ. 2001;  322 1182
• 36 Higham H, Mishra P. Research in modern anaesthesia techniques and perioperative medicine is needed.  BMJ. 2001;  322 1182-1183