Diagnostik und Therapie der akuten Pankreatitis

Zusammenfassung

Bei Patienten mit akut auftretenden Abdominalbeschwerden kann die Diagnose einer akuten Pankreatitis bei 3fach erhöhter Serumlipase gestellt werden. Die Erkrankung sollte durch ein bildgebendes Verfahren (Sonographie, Konstrast-CT) bestätigt werden. Die Beurteilung des Schweregrades ist schwierig, da alle Verfahren (CRP, CT, Score-Systeme) nicht problemlos sind, so dass hier auch der klinische Eindruck immer noch sehr wichtig ist. Bei mildem oder mäßig schwerem Verlauf ist eine Therapie auf Allgemeinstation ausreichend. Bei schwerem Verlauf erfolgt eine Behandlung auf einer Intensivstation. Bei Nachweis einer biliären Pankreatitis ist eine Steinextraktion indiziert. Der Zeitpunkt sollte vom Schweregrad abhängig gemacht werden. Die enterale Ernährung ist mittlerweile Standard, hinzu kommen eine ausreichende Schmerztherapie, Volumensubstitution sowie die Behandlung der Komplikationen (Ateminsuffizienz, Nierenversagen). Eine Antibiotikatherapie ist nur bei nekrotisierender Verlaufsform indiziert, wobei nicht geklärt ist, ob bereits eine prophylaktische Gabe berechtigt ist. Der Erregernachweis kann durch Punktion der Nekrosen erfolgen, dies kann zur Primärdiagnostik, aber auch bei Verdacht auf Erregerwechsel (Pilze, gramnegative Bakterien) sinnvoll sein. Bei infizierten Nekrosen und mit konservativen Mitteln nicht zu stabilisierenden Patienten besteht Operationsindikation. Hierbei gibt es die Tendenz, die Operation so spät wie möglich durchzuführen, da zu diesem Zeitpunkt die Nekrosen demarkiert sind. Trotz Fehlen von spezifischen Medikamenten zur Therapie der Pankreatitis hat dieses Prozedere zu einer nicht unwesentlichen Reduktion der Mortalität der Pankreatitis geführt.

Abstract

In patients with abdominal pain, an acute pancreatitis is likely when lipase is elevated more than 3-fold above normal. The diagnosis should be confirmed by an imaging technique (either sonography or CT). The determination of the severity is difficult as all methods (laboratory values, imaging systems, scores) exhibit a significant uncertainty. The regular clinical investigation of the patients is still needed. In contrast to a severe course, in mild or moderate disease the treatment of the patient in an intensive care unit is not obligatory. In biliary pancreatitis the extraction of biliary stones after papillotomy is indicated and in severe disease the procedure should be done without delay. Meanwhile enteral nutrition is standard treatment although the data are not completely convincing. Further measures are administration of pain killers, volume substitution and treatment of pulmonary and renal failure. Although data are not completely clear the prophylactic administration of antibiotics in necrotizing pancreatitis is routine. Puncture of the necrosis may be used to detect the responsible microorganisms. In patients with infected necrosis who deteriorate during conservative treatment, necrosectomy may be an option. There is a tendency to postpone the operation until the necrosis can be clearly separated from non-necrotic tissue. Although a specific pharmacological agent for the treatment of pancreatitis is still not available, the above procedure has led to a significant reduction of mortality in patients with severe acute pancreatitis.

Schlüsselwörter

Interventionelle Endoskopie - Ernährung - Pankreatin - SIRS - Trypsin

Key words

Interventional endoscopy - nutrition - pancreatin - SIRS - trypsin

Literatur

• 1 Mitchell R M, Byrne M F, Baillie J. Pancreatitis.  Lancet. 2003;  361 1447-1455
• 2 Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni C S. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis.  Am J Gastroenterol. 2002;  97 1309-1318
• 3 Werner M, Steinberg W M, Pauley C. Strategic use of individual and combined enzyme indicators for acute pancreatitis analyzed by receiver-operator characteristics.  Clin Chem. 1989;  35 967-971
• 4 Keim V, Teich N, Fiedler F. et al . A comparison of lipase and amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patients with abdominal pain.  Pancreas. 1998;  16 45-49
• 5 Ventrucci M, Pezzilli R, Naldoni P. et al . Serum pancreatic enzyme behavior during the course of acute pancreatitis.  Pancreas. 1987;  2 506-509
• 6 Keim V, Teich N, Reich A. et al . Polyclonal pancreatic elastase assay is superior to monoclonal assay for diagnosis of acute pancreatitis.  Clin Chem. 1997;  43 2339-2344
• 7 Clavien P A, Robert J, Meyer P. et al . Acute pancreatitis and normoamylasemia. Not an uncommon combination.  Ann Surg. 1989;  210 614-620
• 8 Buchler M, Malfertheiner P, Uhl W. et al . Diagnostic and prognostic value of serum elastase 1 in acute pancreatitis.  Klin Wochenschr. 1986;  64 1186-1191
• 9 Lempinen M, Stenman U H, Finne P. et al . Trypsinogen-2 and trypsinogen activation peptide (TAP) in urine of patients with acute pancreatitis.  J Surg Res. 2003;  111 267-273
• 10 Keim V, Teich N, Bodeker H. et al . Evaluation of Pankrin, a new serum test for diagnosis of acute pancreatitis.  Clin Chim Acta. 2003;  332 45-50
• 11 Keim V, Halm U, Teich N. et al . Diagnostic value of the pancreatitis-associated protein in patients with abdominal complaints.  Clin Laboratory. 1999;  3 - 4 157-164
• 12 Werner J, Hartwig W, Uhl W. et al . Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis.  Pancreatology. 2003;  3 115-127
• 13 Balthazar E J, Ranson J H, Naidich D P. et al . Acute pancreatitis: prognostic value of CT.  Radiology. 1985;  156 767-772
• 14 Clavien P A, Hauser H, Meyer P. et al . Value of contrast-enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. A prospective study of 202 patients.  Am J Surg. 1988;  155 457-466
• 15 Balthazar E J, Robinson D L, Megibow A J. et al . Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.  Radiology. 1990;  174 331-336
• 16 Arvanitakis M, Delhaye M, De Maertelaere V. et al . Computed tomography and magnetic resonance imaging in the assessment of acute pancreatitis.  Gastroenterology. 2004;  126 715-723
• 17 Clement W, Imrie M B. Prognostic indicators in acute pancreatitis.  Can J Gastroenterol. 2003;  17 325
• 18 Robert J H, Frossard J L, Mermillod B. et al . Early prediction of acute pancreatitis: prospective study comparing computed tomography scans, Ranson, Glascow, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores, and various serum markers.  World J Surg. 2002;  26 612-619
• 19 Liu T H, Kwong K L, Tamm E P. et al . Acute pancreatitis in intensive care unit patients: value of clinical and radiologic prognosticators at predicting clinical course and outcome.  Crit Care Med. 2003;  31 1026-1030
• 20 Halonen K I, Leppaniemi A K, Lundin J E. et al . Predicting fatal outcome in the early phase of severe acute pancreatitis by using novel prognostic models.  Pancreatology. 2003;  3 309-315
• 21 Scholmerich J, Heinisch A, Leser H G. Diagnostic approach to acute pancreatitis: diagnosis, assessment of etiology and prognosis.  Hepatogastroenterology. 1993;  40 531-537
• 22 Prat F, Edery J, Meduri B. et al . Early EUS of the bile duct before endoscopic sphincterotomy for acute biliary pancreatitis.  Gastrointest Endosc. 2001;  54 724-729
• 23 Fan S T, Lai E C, Mok F P. et al . Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy.  N Engl J Med. 1993;  328 228-232
• 24 Fölsch U R, Nitsche R, Ludtke R. et al . Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis.  N Engl J Med. 1997;  336 237-242
• 25 Schirmer B. Timing of and indications for biliary tract surgery in acute necrotizing pancreatitis.  J Gastrointest Surg. 2001;  5 229-231
• 26 Hammarstrom L E, Stridbeck H, Ihse I. Effect of endoscopic sphincterotomy and interval cholecystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis.  Br J Surg. 1998;  85 333-336
• 27 Siegel J H, Veerappan A, Cohen S A. et al . Endoscopic sphincterotomy for biliary pancreatitis: An alternative to cholecystectomy in high-risk patients.  Gastrointest Endosc. 1994;  40 573-575
• 28 Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis.  Gut. 2003;  52 (Suppl 2) ii31-41
• 29 Keim V, Witt H, Bauer N. et al . The course of genetically determined chronic pancreatitis.  JOP. 2003;  4 146-154
• 30 Johnson C D, Kingsnorth A N, Imrie C W. et al . Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis.  Gut. 2001;  48 62-69
• 31 Büchler M W, Gloor B, Müller C A. et al . Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection.  Ann Surg. 2000;  232 619-626
• 32 Isenmann R, Rau B, Beger H G. Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis.  Br J Surg. 1999;  86 1020-1024
• 33 Gloor B, Muller C A, Worni M. et al . Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms.  Arch Surg. 2001;  136 592-596
• 34 Jakobs R, Adamek M U, von Bubnoff A C. et al . Buprenorphine or procaine for pain relief in acute pancreatitis. A prospective randomized study.  Scand J Gastroenterol. 2000;  35 1319-1323
• 35 Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis.  Cochrane Database Syst Rev. 2003;  1 CD002837
• 36 Meier R, Beglinger C, Layer P. et al . ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis.  Clin Nutr. 2002;  21 173-183
• 37 Eatock F C, Brombacher G D, Steven A. et al . Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.  Int J Pancreatol. 2000;  28 23-29
• 38 Olah A, Belagyi T, Issekutz A. et al . Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis.  Br J Surg. 2002;  89 1103-1107
• 39 Seifert H, Faust D, Schmitt T. et al . Transmural drainage of cystic peripancreatic lesions with a new large-channel echo endoscope.  Endoscopy. 2001;  33 1022-1026