Sonographische Divertikulitisdiagnostik: Der mühsame Weg zur Akzeptanz

Seit Mitte bis Ende der 80er-Jahre gelang es zunehmend besser, die Divertikulitis sonographisch regelhaft zu erfassen [1] [2]. 1992 publizierte W. B. Schwerk eine Arbeit mit größerer Fallzahl bei sehr hoher Sensitivität und Spezifität [4]. Der Nachweis der Divertikulitis setzte den Schlusspunkt in der abdominellen sonographischen Akutdiagnostik, nachdem die Erkennung der gastrointestinalen Perforation [5], der akuten Appendizitis [6] und der Uretersteine [7] mit vergleichbar hoher Zuverlässigkeit gelungen war. Bis dahin war die Divertikulitis ein klassisches chirurgisches Krankheitsbild und der Kontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel das Diagnostikum der Wahl. Regelmäßig schrieb der Radiologe in der Beurteilung den bekannten Nachsatz: Sigmakarzinom nicht sicher auszuschließen. Was hat sich in den gut 12 Jahren seit Schwerks Publikation [4] geändert?

Viele sonographierende Internisten haben mit der sonographischen Diagnosestellung dieses Krankheitsbild für sich entdeckt. Die weniger komplizierten Fälle wurden angepasst an den Schweregrad mit intravenöser Antibiose und parenteraler Ernährung oder mit peroraler Antibiose und rückstandsfreier Kost behandelt. Bald wurden Abszesse interventionell unter sonographischer Sicht durch Aspiration oder Drainage geheilt. Dagegen beharrte die ältere Generation von Chirurgen noch lange auf Kontrasteinlauf, oft längerer parenteraler Therapie und Operation bei Komplikationen, obwohl Chirurgen früh den diagnostischen Wert der Sonographie kannten [1]. In den letzten 5 - 8 Jahren wurde von den Chirurgen zunehmend unter dem Einfluss der Radiologen und der angloamerikanischen Literatur die Computertomographie als Standardverfahren in der Primärdiagnostik eingesetzt.

Wer gastrointestinale Sonographie mit Engagement betreibt, kann dies nicht nachvollziehen, zumal die Sonographie die erforderliche Differenzialdiagnostik ermöglicht, die Diagnose einfach und sicher ist und dem Chirurgen hilft [8] [9] [10] [11] [12] [13]. Ausgenommen ist die tief sitzende Divertikulitis [14] im zuweilen schwer zugänglichen distalen Sigma; auch wird kein erfahrener Kliniker auf die sinnvolle Ergänzung durch das CT verzichten, wenn eine ungeklärte Diskrepanz zwischen Klinik und Ultraschallbefund besteht.

Es zeigt den hohen Stellenwert der Sonographie, wenn chirurgische Kollegen [15] dieses diagnostische Werkzeug zur Primärdiagnostik der akuten Divertikulitis einsetzen und ebenso gute Ergebnisse wie mit der teureren und in jeder Hinsicht aufwändigeren Computertomographie erzielen.

Hinzuweisen bleibt auf die erweiterten diagnostischen Möglichkeiten des Ultraschalls am Omentum und bei nekrotischer Appendix epiploica [10] [12]. Insgesamt sollte es so leicht möglich sein, beim Verdacht auf Divertikulitis 80 - 90 % der CT-Untersuchungen einzusparen. In DRG-Zeiten ist dies ein wichtiges Argument sowohl für die ökonomische Bedeutung der Sonographie und für die Notwendigkeit, sonographische Leistungen DRG-relevant zu verschlüsseln und mehr Wert auf die sonographische Ausbildung zu legen. Nur mittels Qualität wird sich die Akzeptanz der Ultraschalldiagnostik anheben und beschleunigen lassen, wie schon mehrfach in dieser Zeitschrift gefordert und dargestellt wurde [16] [17] [18] [19] [20] [21]. Gelingt dies nicht, besteht weiterhin eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die sonographischen diagnostischen Möglichkeiten ungenutzt bleiben oder bestenfalls nach dem 5-Jahres-Verfallsdatum einer Literaturrecherche in 10 Jahren neu entdeckt werden.

Since the middle to the end of the 80 s, the sonographic detection of diverticulitis has been increasingly improved [1] [2]. In a paper including a larger number of patients published in 1992, W. B. Schwerk demonstrated a high sensitivity and specificity. The detection of diverticulitis was the final entry into the chapter of acute abdominal sonography, after the diagnosis of gastrointestinal perforation [5], acute appendicitis [6] and ureterolithiasis [7] had been achieved with high reliability. Until then, diverticulitis was a classic surgical disease and a contrast enema with water-soluble contrast medium the diagnostic method of choice. Invariably, the radiologist added the well known comment: Cancer of the sigmoid colon cannot be excluded with certainty. What has changed in the 12 years after Schwerk’s publication?

Many internists practising sonography have discovered the sonographic diagnosis of this condition and, depending on the severity, treat the less complicated cases with intravenous antibiotics and parental nutrition or with oral antibiotics and low-ballast diet. Soon, abscesses were healed with sonographically guided aspiration and drainage. For a long time, the older generation of surgeons stayed with contrast enemas and prolonged parenteral therapy and, in case of complications, surgical interventions, though surgeons early recognized the diagnostic contribution of sonography [1]. Influenced by radiologists and the Anglo-American literature, surgeons increasingly used computed tomography (CT) as standard method for the initial diagnostic work-up for the last five to eight years.

A physician dedicated to gastrointestinal sonography cannot accept this approach, in particular, since sonography is easy and reliable, provides a reasonable differential diagnosis and was found to help the surgeons [8] [9] [10] [11] [12] [13]. An exception is the deep-seated diverticulitis [14] in the sometimes barely accessible distal sigmoid colon. Furthermore, an experienced clinician will anyhow proceed to CT in any unexplained discrepancy between clinical and sonographic findings.

It reflects the high value given to sonography if our surgical colleagues [15] use this diagnostic method in the primary diagnosis of acute diverticulitis and achieve results that are as good as the results of the expensive and by all criteria more elaborate CT.

The extended application of ultrasound for the omentum and in necrotic epiploic appendagitis should be mentioned here as well [10] [12]. Altogether, CT can be easily refrained from in 80 % to 90 % of cases with suspected diverticulitis. In view of the DRG era, this is an important argument, and emphasizes the economic role of sonography, the necessity of correct coding of sonographic procedures and the need of more sonographic training. Only quality will increase the acceptance of sonography as diagnostic tool as repeatedly demanded and presented in this journal [16] [17] [18] [19] [20] [21]. If this fails, it is highly likely that the diagnostic potential of sonography will remain unexploited or, under the best of circumstances, rediscovered after a 5-year expiration date in a new literature search in 10 years.

Literatur

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