Psychopharmakologische Langzeittherapie der Schizophrenie und die neu entwickelten Substanzen

Zusammenfassung

Die rezidivprophylaktische Wirkung antipsychotischer Substanzen ist seit Anfang der 80er-Jahre durch überzeugende kontrollierte Studien unter Anwendung „herkömmlicher” Substanzen und des atypischen Clozapin gut belegt und bildet die Grundlage wissenschaftlich fundierter Therapieempfehlungen wie z. B. der DGPPN.

Für neuentwickelte antipsychotisch wirksame Substanzen wie Risperidon, Olanzapin, Amisulprid, Quetiapin, und Ziprasidon liegen zur rezidivprophylaktischen Langzeitbehandlung nur wenig oder keine kontrollierten Studien vor.

Darüber hinaus leiden die vorliegenden Studien unter dem Mangel, dass in der Regel therapeutisch angemessene Dosierungen der „neuen” Substanzen mit vergleichsweise zu hoch dosierten herkömmlichen Antipsychotika verglichen werden. Höhere „drop-out”- und Nebenwirkungsraten (kognitive wie extrapyramidale) sowie ungünstigere Compliance der Betroffenen beweisen im Rahmen derartiger Studien keine wirkliche therapeutische Überlegenheit der „neuen” Substanzen, sondern die schädlichen Konsequenzen zu hoher Dosierungen der herkömmlichen.

Darüber hinaus ist das Spektrum unerwünschter Nebenwirkungen der neu entwickelten Substanzen angesichts ihrer zeitlich (im Vergleich zu etablierten Medikamenten, die mehr als 40 Anwendungsjahre hinter sich haben) überhaupt noch nicht absehbar. Zu Eingeständnissen (wie dem eines möglicherweise erhöhten Diabetes-Risiko) werden die Hersteller so genannter „atypischer” Neuroleptika mehr durch administrativen Druck (z. B. das „class labelling” der U.S. Food and Drug Administration am 15.9.2003), als durch die UAW-Meldungen der Anwender gebracht.

Vor diesem und dem Hintergrund ihrer unverhältnismäßig höheren Kosten besteht derzeit keine Veranlassung, neu entwickelte Antipsychotika ohne eindeutige Indikation grundsätzlich zur rezidivprophylaktischen Behandlung zu empfehlen. Derartige Indikationen hat z. B. eine „Task Force” der World Psychiatric Association (WPA) vorgeschlagen: Einsatz neu entwickelter antipsychotischer Substanzen bei Patienten mit erhöhtem EPS-Risiko bzw. Patienten, die unter wirksamer Niedrigdosis extrapyramidale Nebenwirkungen bzw. (Frauen) Zyklusstörungen entwickeln. Für die Akutbehandlung in Betracht gezogen werden sollen neu entwickelte Antipsychotika außerdem bei jungen, ersterkrankten Patienten, wenn bei ihnen ein erhöhtes EPS-Risiko zu erwarten ist [1].

Bevor die neu entwickelten, antipsychotischen Substanzen allgemein zur rezidivprophylaktischen Anwendung empfohlen werden können, sollten kontrollierte Studien ihre Überlegenheit bezüglich erwünschter und unerwünschter Wirkungen gegenüber herkömmlichen Substanzen in vergleichbarer Dosierung belegt haben.

Abstract

For more than 20 years controlled studies have convincingly demonstrated prophylactic effects of classical antipsychotic drugs and the “atypical” clozapine against relapses of stabilized schizophrenic patients. On these grounds therapeutic guidelines (like the DGPPN-guidelines for the treatment of schizophrenia) have been elaborated as a “common sense” of relapse prevention.

In contrast there is up to now only small or no evidence from well-controlled clinical studies with regard to the newly developed antipsychotic substances like risperidone, olanzapine, amisulpride, quetiapine, and ziprasidone which are marketed as “atypical neuroleptics”.

And the few controlled studies which have been published suffer from the methodological flaw of comparing reasonable low doses of the newly developed substances with unreasonable high doses of “conventional” antipsychotics like haloperidol. Higher “drop-out”-rates, more cognitive and extrapyramidal side-effects and bad compliance of the patients receiving “classical” neuroleptics in these studies, therefore, do not prove any superiority of the “atypical” comparator-drug but point to the devastating consequences of senseless high-dosing of “classical” antipsychotics.

In addition, the safety profile of the “new” antipsychotics, the majority of which are in clinical use less than 10 years (compared to more than 40 years for most of the “classical” substances) cannot be regarded as fully established. On September 15^th 2003 the U.S. Food and Drug Administration warned against the risk of diabetes mellitus by a “class labelling” regarding all “new” antipsychotics including clozapine and recommended to control for serum-glucose repeatedly under one of these drugs. Up to then, none of the producers had given any recommendation like this, although reports on the development of diabetes in patients treated with “new” antipsychotics had been there from their first clinical appearance years ago.

Taken together with the high costs of treatment with the newly developed antipsychotic substances scientific evidence does at present not argue in favour of their general application in the long-term treatment of schizophrenic psychoses. Of course there are clear indications for the application of “atypical” or newly developed drugs with regard to their (probably) lower EPS-profile: a “Task Force” of the World Psychiatric Association (WPA) has suggested to use second generation antipsychotics as first choice of treatment in EPS-sensitive patients and to switch to second generation antipsychotics for patients who experience mild akathisia with therapeutic doses of conventional drugs or (women) menstrual irregularitites because of prolactin elevations. The “Task Force” does not exclude that second generation antipsychotics may be better tolerated by patients who are more drug-sensitive, younger or elder or first-episode patients [1]. Before newly developed antipsychotic substances can be generally recommended for relapse-prevention in schizophrenic psychoses they should prove their superiority with regard to wanted and unwanted effects in controlled studies with conventional comperator-drugs in reasonable doses.

Schlüsselwörter

Schizophrenie - Neuroleptika - Rezidivprophylaxe - „atypische” Neuroleptika

Key words

Schizophrenia - antipsychotics - relapse prevention - “atypical” antipsychotics

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