Rehabilitation (Stuttg) 2003; 42(2): 83-93
DOI: 10.1055/s-2003-38811
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 2: Vergleichende Analyse des Ist-Zustandes der in der kardiologischen Rehabilitation erbrachten Leistungen auf der Basis der KTL-Statistik

Developing an Evidence Based Clinical Guideline on Cardiac Rehabilitation - Phase 2: Comparative Analysis of the Present Level of Service Provision in Cardiac Rehabilitation Based on the KTL StatisticsE.  M.  Bitzer1 , H.  Klosterhuis2 , H.  Dörning1 , S.  Rose2
  • 1Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung - ISEG, Hannover
  • 2Bundesversicherungsanstalt für Angestellte - BfA, Berlin
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Publication Date:
17 April 2003 (online)

Zusammenfassung

Hintergrund: Ziel dieses von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) geförderten Projektes ist die Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie für die kardiale Rehabilitation unter Berücksichtigung der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur (Phase 1), der gegenwärtig in der kardialen Rehabilitation an BfA-Patienten erbrachten Leistungen auf der Basis der Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL) (Phase 2) und unter Einbezug von Expertenkonsens (Phase 3). Hier werden die Ergebnisse der Phase 2 vorgestellt. Die Analyse der KTL-Statistik soll Aufschluss über den grundsätzlichen Bedarf an einer Implementation der Leitlinie sowie über den Umfang „kritischer”, d. h. prioritär zu implementierender Merkmale geben. Methodik: 317 der 840 möglichen KTL-Kodes wurden einem von insgesamt 12 „Therapiemodulen” zugeordnet, die nach den Ergebnissen der Phase 1 als Bestandteile kardialer Rehabilitation gelten. Für diese Therapiemodule wurde der Anteil der Personen, der Leistungen aus einem Therapiemodul erhält, und der zeitliche Umfang, mit dem die Therapiemodule pro Rehabilitand und Woche erbracht werden, berechnet sowie der Einfluss von Alter, Geschlecht und Indikation multivariat analysiert. Darüber hinaus wurden Klinikvergleiche durchgeführt. Die Analysen beruhen auf ca. 87 400 KTL-Angaben von 5494 Rehabilitanden des Jahres 2000 mit den Indikationen „Myokardinfarkt” oder „koronarer Bypass-Operation”. Ergebnisse: Die Patienten erhalten im Durchschnitt Leistungen aus 5,5 Therapiemodulen. Mehr als 90 % der Patienten erhalten Leistungen aus dem Therapiemodul „Ausdauertraining” bzw. „Motivationsförderung”, knapp 70 % aus dem Therapiemodul „Ernährungsschulung”. Die anderen Therapiemodule werden dagegen nicht durchgängig und mitunter in relativ geringem Ausmaß erbracht. Jüngere Patienten nach Myokardinfarkt erhalten häufiger und länger Leistungen, während ältere Patienten nach Bypass-OP in der Regel seltener und kürzer Leistungen erhalten. Die Variabilität der kardialen Rehabilitation zwischen einzelnen Reha-Kliniken ist erheblich. Diskussion: Mit Ausnahme der Therapiemodule „Ausdauertraining” und „Motivation” besteht bei allen untersuchten Therapiemodulen der Bedarf, eine Leitlinie zu implementieren. Eine konkretisierte, evidenzbasierte Leitlinie zur kardialen Rehabilitation sollte Hinweise zu Art und Umfang während der Rehabilitation zu erbringender Leistungen sowie zur fehlenden Evidenz für deutliche alters-, geschlechts- und indikationsspezifische Besonderheiten kardialer Rehabilitation beinhalten. Um das Monitoring und die Überprüfung des Grades, zu dem eine solche Leitlinie implementiert ist, künftig zu erleichtern, sollten ferner Dokumentationsrichtlinien für die KTL erarbeitet und implementiert werden. Als weiterer Schritt zu einer evidenzbasierten, empirisch abgesicherten, praktikablen und akzeptablen Leitlinie ist geplant, die Ergebnisse des Projektes mit Experten aus Klinik und Wissenschaft zu diskutieren.

Abstract

Background: This project aims to develop an evidence based clinical guideline for the rehabilitation of cardiac patients considering recent scientific literature (stage 1), procedures received by cardiac patients undergoing rehabilitation carried by the German Federal Insurance Institute for Salaried Employees (BfA) based on the Classification of Therapeutic Procedures (KTL) (stage 2), and expert agreement of the professionals involved (stage 3). This study presents the results of stage 2. The analysis of the KTL-statistics was carried out to determine whether it is essentially necessary to implement a guideline and to define „critical” aspects, i. e. aspects that require high priority implementation. The project is part of a research programme funded by the BfA. Methods: 317 out of the 840 possible KTL-codes were attributed to one of twelve therapeutic modules that - according to the results of stage 1 - are characteristics of cardiac rehabilitation. For these modules the number of people having received therapeutic procedures belonging to the respective module the duration per patient and per week were calculated. The influence of concomitant factors such as age, gender and indication were analysed multivariately. Furthermore, the hospitals involved were compared. The analyses are based on approximately 87,400 KTL-entries from 5,494 patients (indication: „myocardial infarction” or „coronary artery bypass surgery”) treated in 2000. Results: On average the patients receive therapeutic procedures „stemming” from 5.5 modules. More than 90 % receive procedures assigned to the modules „endurance training” or „motivation”, respectively, and almost 70 % from „nutrition training”. The other modules are rendered not consistently and occasionally to a relatively small degree. Younger patients following a myocardial infarction receive therapeutic procedures more frequently and longer while older patients after bypass surgery are treated less frequently and for a shorter duration. There is substantial variability between individual clinics. Discussion: It appears to be necessary to implement clinical practice guidelines in all evaluated therapeutic modules but „endurance training” and „motivation”. An evidence based clinical practice guideline for the rehabilitation of cardiac patients should detail the kind and extent of procedure(s) required. It should also inform about the lack of evidence for variations in treatment with respect to age, gender, or indication. To facilitate monitoring of the degree of implementation of the guideline precise instructions for the documentation using the KTL should be developed and implemented. As a next step towards an evidence based, empirically proven and acceptable guideline this project’s results will be discussed with experts from science and clinical practice.

Literatur

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ANHANG

Die im Jahr 2000 am häufigsten kodierten KTL-Leistungen pro Therapiemodul

Für die Therapiemodule, die nach Analyse der wissenschaftlichen Literatur als essenzielle Bestandteile einer kardialen Rehabilitation aufgefasst werden können, sind in der folgenden Tabelle die sieben im Jahr 2000 am häufigsten in den Kliniken dokumentierten KTL-Kodes zusammengestellt. Einzelne Therapiemodule umfassen a priori weniger als sieben KTL-Kodes (z. B. Nichtrauchertraining; vgl. Tab. [1]). Für diese Therapiemodule werden alle im Therapiemodul zusammengefassten KTL-Kodes in der Tabelle ausgewiesen. Für jeden KTL-Kode werden Bezeichnung, Dauer und Gruppengröße gemäß KTL dargestellt. Die Prozentangabe bezeichnet den prozentualen Anteil, den die Kodierung dieses KTL-Kodes an allen KTL-Kodes eines Therapiemoduls ausmacht. Der letzten Zeile der Tabelle ist die kumulierte Häufigkeit der dargestellten KTL-Kodes zu entnehmen. Am Ende der Tabelle befindet sich ein Lesebeispiel.

Therapiemodul 1
Ausdauertraining
Therapiemodul 2
Muskelaufbautraining
Therapiemodul 3
Ernährungsschulung
Therapiemodul 4
Motivationsförderung
Therapiemodul 5
Stressbewältigungstraining
Therapiemodul 6
Krankheitsbewältigung
Therapiemodul 7
Klin. Sozialarbeit
Therapiemodul 8
Nichtrauchertraining
1Cl31l61k03k43p3210p1140h01p1250
BErgometertraining mit MonitoringDynamisches und statisches MuskeltrainingErnährungsberatung in der GruppeSeminar: Koronare HerzkrankheitProgressive Muskelentspannung nach JacobsonDiagnosebezogene Gruppenarbeit: Leben nach dem HerzinfarktSozialberatung einzeln 15 min und Wege o. n. A.Problemorientierte Gruppenarbeit: Nichtrauchertraining
D30 minindividuelle Dauer15 - 30 min45 min45 min50 min15 min60 min
G< 10 Pat.< 12 Pat. < 9 Pat.< 15 Pat.1-15 Pat.3-12 Pat.1 Pat.3-12 Pat.
A35 %42 %36 %21 %25 %37 %35 %99 %
2Cl01.75l21k02k51p33p01h21.10r95.30*
BGezieltes Training für Ausdauer, Koordination: TerraintrainingSequenztraining ohne MonitoringErnährungsberatung einzelnVortrag: GesundheitsinformationAutogenes Training in der GruppeEinzelberatungOrganisation weitergeh. Maßnahmen, Kontaktaufnahme/Vermittlung ambulante HerzgruppeSpezielle Indikative Gruppen bei Abhängigkeitserkrankungen: Raucherentwöhnung
D30 min30 min15 - 30 min45 min60 min20 - 50 min30 min50 min
G< 20 Pat.< 10 Pat.1 Pat.< 35 - 401 - 15 Pat.1 Pat.1 Pat.< 15 Pat.
A11 %40 %17 %18 %18 %28 %15 %1 %
3Cl01.40l31k13k52p12.10p11.99h01.99
BGezieltes Training für Ausdauer, Koordination: Geh- und LauftrainingSequenztraining mit Monitoring/Sport- und BewegungstherapieSchulungsbuffetVortrag: KrankheitsinformationProblemorientierte Gruppenarbeit StressbewältigungSonstige diagnosebezogene GruppenarbeitSozialberatung einzeln, 15 min und Wege sonst. Fragen
D30 min30 minnicht relevant45 - 60 min60 min50 min15 min
G< 20 Pat.< 10 Pat.nicht relevant15 - 20 Pat.3 - 12 Pat.3 - 12 Pat.1 Pat.
A8 %10 %12 %12 %16 %9 %12 %
4Cl22l01.78k12k11l51.40po3.20h11
BErgometertraining ohne MonitoringGezieltes Training für Ausdauer, Koordination: ZirkeltrainingLehrküche praktischSeminar: MotivationsförderungIndikationsspezifische Gymnastikgruppe: AtemgymnastikTherapeutische Einzelintervention: verhaltenstherapeutisch orientiertRehabilitationsberatung einzeln
D30 min30 min150 - 180 min30 - 45 min30 min20 - 50 minnach Bedarf
G< 10 Pat.< 20 Pat.< 9 Pat.10 - 20 Pat.15 Pat.1 Pat.1 Pat.
A8 %7 %11 %11 %11 %8 %11,0 %
5Cl01.77l52k17k46p31.10p12.99h01.10
BGezieltes Training für Ausdauer, Koordination: WandernRessourcenorientiertes AufbautrainingStrukturiertes Schulungsprogramm für Typ-II-DiabetikerSeminar: Aktiv Gesundheit fördern Einführung in die Technik des Entspannungstrainings: Progressive Muskelentspannung nach JacobsonProblemorientierte Gruppenarbeit: sonst. problemorientierte GruppenarbeitSozialberatung einzeln, 15 min und Wege Ausbildung/Weiterqualifikation/Umschulung
D30 min25 min45 - 60 min60 min50 min60 min15 min
G< 20 Pat.max. 15 Pat.10 - 15 Pat.< 15 Pat.3 - 12 Pat.3 - 12 Pat.1 Pat.
A6 %1 %7 %11 %10 %5 %8,0 %
6Cl01.10k13.10k53p31.99p03.99h21.99
BGezieltes Training für Ausdauer, Koordination: AusdauergymnastikFrühstücksbuffetVortrag: RehabilitationSonst. EntspannungsverfahrenTherapeutische Einzelintervention: andere anerkannte VerfahrenOrganisat. weitergehende Maßn., sonst. Organisat. weitergehende Maßnahmen
D30 minnicht relevant45 min50 min20 - 50 minindividuell
G< 20 Pat.nicht relevant35 Pat.3 - 12 Pat.1 Pat.1 Pat.
A5 %4 %11 %5 %4 %7 %
7Cl01.71k16k53.10p32.99p12h01.50
BGezieltes Training für Ausdauer, Koordination: KoordinationsgymnastikStrukturiertes Schulungsprogramm für Typ-I-Diabetiker Vortrag: Rehabilitation
Einführung in die Rehabilitation
Durchführen des Entspannungstrainings: sonstige EntspannungsverfahrenProblemorientierte Gruppenarbeit Sozialberatung einzeln und Wege Klärung rechtlicher Fragen
D30 min45 - 60 min45 min45 min60 min15 min
G< 20 Pat.10 - 15 Pat.35 Pat.1 - 15 Pat.3 - 12 Pat.1 Pat.
A5 %4 %5 %10 %5 %4 %
S79 %100 %97 %95 %100 %97 %91 %100 %
Legende: C: KTL-Code; B: Beschreibung der Leistung; D: Dauer gemäß KTL; G: Gruppengröße gemäß KTL; A: Anteil an dokumentierten KTL-Kodes innerhalb des Therapiemoduls; * Leistung, die eigentlich nur in einem anderen Indikationsbereich erbracht werden sollte, aber berücksichtigt wurde, um einer Untererfassung vorzubeugen.
Lesebeispiel: Therapiemodul 1 - Ausdauertraining: Die am häufigsten kodierte KTL-Leistung im Therapiemodul „Ausdauertraining” ist l32 „Ergometertraining mit Monitoring”. Die Dauer dieser Leistung beträgt gemäß KTL 30 min pro Einheit und soll in Gruppen, die weniger als 10 Patienten umfassen, durchgeführt werden. Betrachtet man das Dokumentationsgeschehen im Jahr 2000, entfielen 35 % der kodierten und im Therapiemodul „Ausdauertraining” zusammengefassten KTL-Leistungen auf das „Ergometertraining mit Monitoring”. Insgesamt entfielen auf die sieben am häufigsten verwendeten KTL-Kodes (l32, l01.75, l01.40, l01.77, l01.10, l01.71) 79 % aller überhaupt im Jahr 2000 im Therapiemodul „Ausdauertraining” dokumentierten KTL-Kodes.

1 Im Anhang ist tabellarisch zusammengestellt, welche KTL-Kodes innerhalb der Therapiemodule am häufigsten im Jahr 2000 in den von der BfA belegten Kliniken dokumentiert worden sind.

2 Für die meisten KTL-Leistungen besteht eine eindeutige Zeitvorgabe (z. B. Dauer 20 min), die für die Auswertungen zugrunde gelegt wurde. Für KTL-Leistungen, die mit einer Zeitspanne definiert sind, wurde das arithmetische Mittel eingesetzt (z. B. KTL-Dauer: 30-45 min, verwendete Zeit: 37,5 min). Der Zeitaufwand für die KTL-Kodes h21 „Organisation weiterführender Maßnahmen” wurde auf 30 min festgesetzt. Für die KTL-Kodes k13, k1310 und k1320 (Schulungsbuffets) wird in der KTL keine Angabe zur Dauer gemacht, so dass diese Leistungen nicht in die Berechnung des zeitlichen Umfangs einbezogen wurden.

Dr. med. Eva Maria Bitzer,

M.P.H. . ISEG

Lavesstraße 80

30159 Hannover

Email: bitzer@iseg.org