Finanzierungsmodelle und Anreizsysteme in der Suchtbehandlung aus deutscher und schweizerischer Perspektive

Zusammenfassung

Die gesundheitspolitischen Zielsetzungen des ungehinderten Leistungszugangs, der Versorgungsgerechtigkeit, der Wirksamkeit und der Effizienz sind unmittelbar verbunden mit der Verfassung der Finanzierungswege in Versorgungssystemen. Die Mittelallokation von den Leistungseinkäufern zu den Leistungserbringern kann nach drei Systematiken mit jeweils unterschiedlichen Anreizwirkungen unterschieden werden: Variabilität versus Fixierung von Kosten, prospektive versus retrospektive Bezahlungsform und unterschiedlicher Pauschalisierungsgrad der Erstattungseinheiten. Für die Suchttherapien ist zudem ein unübersichtlicher Mix aus leistungsbezogenen Entgelten und institutioneller Förderung fast schon typisch und erschwert Evaluationen.

Die gegenwärtigen Reformen der Gesundheitssysteme bemühen sich zumeist um fixe Kosten, die prospektiv erstattet werden und einen zunehmend höheren Pauschalisierungsgrad für das entgoltene Paket von Dienstleistungen annehmen. Dies soll der Kostenbegrenzung und Effizienzsteigerung dienen. Methodisch suffiziente Evaluationen sind in überraschend geringer Zahl vorgelegt worden, so dass die Wirkungen der Finanzreformen erst nach und nach beschrieben werden können. Mit der Integration aller Finanzierungsformen der stationären Suchttherapien in ein einheitliches System wird in der Schweiz gegenwärtig ein radikaler und zukünftig beachtenswerter Systemwechsel vorbereitet.

Abstract

Health policy goals of access, equity, effectiveness and efficiency are linked to the financing of the health care system. Three different categorisations of modes for allocating resources to the providers are usual: variable vs. fixed costs, prospective vs. retrospective payment and different levels of defining lump sums to be reimbursed. The field of substance abuse can additionally be characterised by a mixture of performance-based fees and institutional subventions which makes evaluation of financial incentives almost impossible.

Current changes in the health care system mostly strive for fixed costs, prospective payment and high levels of defining services. The goal of such changes is to limit costs and increase efficiency. However, there have been surprisingly few evaluations with good methodology. For inpatient addiction therapies Switzerland has created a radical change of financing system which should be taken into consideration for future developments.

Schlüsselwörter

Gesundheitssystem - Finanzierungsmodelle - Sucht - Effizienz

Key words

Health care system - modes of reimbursement - substance abuse - efficiency

Literatur

• 1 Commander M, Odell S, Williams K. et al . Pathways to care for alcohol use disorders.  J Public Health Med. 1999;  21 (1) 65-69
• 2 Lundgren L M, Amodeo M, Ferguson F. et al . Racial and ethnic differences in drug treatment entry of injection drug users in Massachusetts.  J Substance Abuse Treatment. 2001;  21 145-153
• 3 Walker L. Iatrogenic addiction and its treatment.  Int J Addict. 1978;  13 (3) 461-473
• 4 Werch C, Owen D. Iatrogrenic effects of alcohol and drug prevention programs.  J Stud Alcohol. 2002;  63 (5) 581-590
• 5 Wasem J, Hessel F, Kerim-Sade C. Methoden zur vergleichenden ökonomischen Evaluation von Therapien und zur rationalen Ressourcenallokation über Bereiche des Gesundheitswesens hinweg - Einführung, Vorteile, Risiken.  Psychiatrische Praxis. 2001;  28 (suppl. 1) S12-S20
• 6 Mossialos E, Dixon A. Funding health care: an introduction. In: Mossialos E, Dixon A, Figueras JJK Funding health care: options for Europe Buckingham; Open University Press 2002 Chapter 1
• 7 Systems E OoHC. Health Care Systems in Transition: Germany. Copenhagen; WHO Regional Office for Europe 2000
• 8 Systems E OoHC. Health Care Systems in Transition: Switzerland. Copenhagen; WHO Regional Office for Europe 2000
• 9 Wagstaff A, van Doorslaer E, van der Burg H. et al . Equity in the finance of health care: some further international comparisons.  J Health Economics. 1999;  11 361-387
• 10 Shortt S. Medical savings accounts in publicly funded health care systems: enthusiasms versus evidence.  CMAJ. 2002;  167 (2) 159-162
• 11 Murray C, Knaul F, Musgrove P. et al .Defining and measuring fairness in financial contribution to the health system. Geneva; World Health Organization, without year. Report No.: GPE Discussion Paper Series No. 24
• 12 Meyer P C, Denz M D. Sozialer Wandel der Arztrolle und der Ärzteschaft durch Manged Care in der Schweiz.  Gesundheitswesen. 2000;  62 138-142
• 13 Chaix-Couturier C, Durand-Zaleski I, Jolly D. et al . Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues.  Int J Qual Health Care. 2000;  12 (2) 133-142
• 14 Robinson J. Theory and practice in the design of physician payment incentives.  Milbank Quarterly. 2001;  79 (2) 149-177
• 15 Gosden T, Forland F, Kristiansen I S. et al . Impact of payment method on behaviour of primary care physicians: a systmatic review.  J Health Serv Res Policy. 2001;  6 (1) 44-55
• 16 Armour B S, Pitts M M, Maclean R. et al . The effect of explicit financial incentives on physician behavior.  Arch Intern Med. 2001;  161 1261-1266
• 17 Frick U, Binder H, Barta W. et al . „Fair ist, Gleiches mit Gleichem zu vergleichen”? Eine Simulationsstudie zu den Krankenhausvergleichen nach § 5 Bundespflegesatzverordnung.  Gesundheitswesen. 2003;  65
• 18 Frick U, Cording C, Rehm J. et al . Herr Tur-Tur und die Krankenhausvergleiche: Ein Besuch in der Psychiatrie-Oase.  Das Gesundheitswesen. 2001;  63 (7) 435-439
• 19 Jegers M, Kesteloot K, De Graeve D. et al . A typology for provider payment systems in health care.  Health Policy. 2002;  60 255-273
• 20 Rauner M S, Schaffhauser-Linzatti M M. Impact of the new Austrian inpatient payment strategy on hospital behavior: a system-dynamics model.  Socio-Economic Planning Sciences. 2002;  36 (3) 161-182
• 21 Dismuke C E, Sena V. Has DRG payment influenced the technical efficiency and productivity of diagnostic technologies in Portuguese public hospitals? An empirical analysis using parametric and non-parametric methods.  Health Care Management Science. 1999;  2 107-116
• 22 Beck K. Growing importance of capitation in Switzerland.  Health Care Management Science. 2000;  3 111-119
• 23 Mello M M, Stearns S C, Norton E. Do Medicare HMOs still reduce health services use after controlling for selection bias?.  Health Economics. 2002;  11 323-340
• 24 Frick U, Rehm J, John J. et al .Substitutionspotentiale stationärer Leistungen im Land Salzburg: Eine mehrstufige Delphi-Befragung. Reihe Gesundheitsplanung. Salzburg; Amt der Landesregierung 1995
• 25 Huber F, Hess K. HMO-Praxis - Ein alternatives Praxis-Krankenversicherungsmodell. Eichhorn S, Schmidt-Rettig B Chancen und Risiken von Managed Care Köln; Kohlhammer 1998: 245-259
• 26 Schridde H, Blanke B. Finanzierungs- und Förderungsbedingungen von Suchtberatungsstellen in der Bundesrepublik Deutschland. Hannover.  Centre for Health Economics and Health System Research. Report No.: Diskussionspapier. 1998, May;  Nr. 16
• 27 Herrmann H, Güntzel O, Simmel U. et al .Stationäre Suchttherapie Schweiz: Angebot und Finanzierung. Bern; Bundesamt für Gesundheit 1999
• 28 Zarkin G, Galinis D, French M. et al . Financing strategies for drug abuse treatment programs.  J Subst Abuse Treat. 1995;  12 (6) 385-399
• 29 Fischer W. Diagnosis Related Groups (DRGs) und Pflege - Grundlagen, Codierungssysteme, Integrationsmöglichkeiten. Bern; Huber 2002
• 30 Michel E, Stiletto M, Gründler W. et al . Diagnosencodierung und Erlös im AR-DRG-System.  Gesundh ökon Qual manag. 2002;  7 (5) 292-296
• 31 Schenker L. Die Finanzierung der Schweizer Spitäler mit Hilfe von APDRG im Jahre 2002. Lausanne; Institut für Gesundheitsökonomie und -management der Universität Lausanne 2001
• 32 Fischer W. Diagnosis Related Groups (DRG’s) und verwandte Patientenklassifikationssysteme. Wolfertswil (CH); Z/I/M 2000
• 33 Rosenheck R, Massari L. Psychiatric inpatient care in the VA: before, during, and after DRG-based budgeting.  Am J Psychiatry. 1991;  148 888-891
• 34 BMAGS B fAGuS. Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung LKF - Modell 2000. Wien; BMAGS 1999
• 35 Frick U, Barta W, Zwisler R. et al . Auswirkungen der Leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung (LKF) auf die Verweildauern und Hospitalisierungen im Land Salzburg seit 1997.  Gesundh ökon Qual manag. 2001;  6 95-104
• 36 Rauner M S, Schaffhauser-Linzatti M M. Evaluation of the new Austrian reimbursement system. De Angelis V, Ricciardi N, Strochi G Monitoring, Evaluating, Planning Health Services - ORAHS ‘98. 24th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Sciences, July 19-24, 1998 Rome; World Scientific Publishing Co 1999: 221-233
• 37 Sommersguter-Reichmann M. The impact of the Austrian hospital financing reform on hospital productivity: empirical evidence on efficiency and technology changes using a non-parametric input-based Malmquist approach.  Health Care Management Science. 2000;  3 309-321
• 38 Frick U, Barta W, Binder H. Fallpauschalen in der stationär-psychiatrischen Versorgung. Empirische Evaluation im Land Salzburg.  Psychiat Prax. 2001;  28 (suppl. 1) S55-S62
• 39 Bloom J, Hu T, Wallace N. et al . Mental health costs and access under alternative capitation systems in Colorado.  Health Services Research. 2002;  37 (2) 315-340
• 40 Cuffel B, Bloom J, Wallace N. et al . Two-Year outcome of fee-for-service and capitated Medicaid programs for people with severe mental illness.  Health Services Research. 2002;  37 (2) 341-359
• 41 Magura S, Horgan C, Mertens J. et al . Effects of managed care on alcohol and other drug (AOD) treatment.  Alcohol Clin Exp Res. 2002;  26 (3) 416-422
• 42 Theurl E. Some aspects of the reform of the health care systems in Austria, Germany, and Switzerland.  Health Care Analysis. 1999;  7 331-354
• 43 Riemer-Hommel P. The changing nature of contracts in German health care.  Soc Sci Med. 2002;  55 (8) 1447-1455
• 44 Rehm J, Gschwend P, Steffen T. et al . Feasibility, safety, and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study.  Lancet. 2001;  358 (9291) 1417-1423
• 45 Facheinheit S uA. Bericht zur Auswertung der Vernehmlassung über ein neues Finanzierungsmodell für Suchttherapien (FiSu 1999). Bern; Bundesamt für Gesundheit 1999
• 46 Herrmann H, Simmel U. Kantonale Finanzierungsmechanismen im Bereich stationärer Drogentherapie. Basel/Bern; Schweizerische Koordinationsstelle für stationäre Therapieangebote im Drogenbereich 1999
• 47 FiSu F. Pilotversuch und Trockenübung - Kurzfassungen. Bern; Kommission FiSu 2002
• 48 Leslie D, Rosenheck R, White W. Capitated payments for mental health patients: a comparison of potential approaches in a public sector population.  J Mental Health Policy Econ. 2000;  3 35-44
• 49 Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S. et al . Integrating primary medical care with addiction treatment.  JAMA. 2001;  286 1715-1723

1 Ein „katastrophales Risiko” ist für Ökonomen der finanzielle Ruin infolge teurer Krankheiten.

2 Dies gilt für den Großteil der Bevölkerung. Es besteht jedoch die Einschränkung, dass jenseits einer Beitragsbemessungsgrenze Spitzenverdiener aus der Pflichtversicherung aussteigen können und Beamte wie Selbständige nicht Teil der Pflichtversicherung sind.

3 Die Prämien werden nach Alter und Geschlecht gestaffelt. Zudem kann der Versicherte unterschiedlich hohe Selbstbehalte („Franchise”) wählen, um seine Prämie zusätzlich abzusenken. Anders als in Deutschland sind in der Schweiz auch HMO-Versorgungsmodelle und Gatekeeper-Versicherungsmodelle als Pflichtversicherung vereinbar (vgl. [12]).

4 Neben stationären Leistungen werden auch fachpsychiatrische Leistungen von den Schweizer HMOs zumeist zugekauft. Mit einem Kostenanteil von 26,4% an den ambulanten externen Kosten für solche Zukäufe ist die psychosoziale Betreuung in den gegenwärtigen HMOs ein im Vergleich zu anderen Versicherungsmodellen überrepräsentiertes Versorgungserfordernis [25].

5 Diagnosis Related Groups

6 AP steht für „All Patients” - auch wenn der geplante Einsatz die psychiatrischen Patienten nicht inkludiert!

7 Im Ersatz des (süchtigen) Lebensumfeldes liegt ja die eigentliche Indikation zur stationären Therapie.