Intramedulläre Stabilisierung metastatisch bedingter Frakturen langer Röhrenknochen

Zusammenfassung

Die chirurgische Behandlung metastatisch bedingter Extremitätenfrakturen ist überwiegend palliativ. Die intramedulläre Stabilisierung ohne Metastasenresektion orientiert sich am palliativen Behandlungsziel.

Patienten und Methode: Vom 1.1.1995 bis 30.8.2001 wurden bei 22 Frauen und 16 Männern mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren 36 manifeste und 4 drohende Extremitätenfrakturen registriert. Des Weiteren erfolgte eine Revision wegen persistierender Instabilität nach auswärtig erfolgter Oberarmbündelnagelung. Humerus (n=11), Schenkelhals (n =6), per-/ subtrochantäre Region (n=12), Femurschaft (n=10) sowie Tibia (n=2) waren betroffen. Nierenzell- (n=13), Bronchial- (n=7) und Mammakarzinom (n=6) überwogen. Ein Patient mit solitärer Humerusmetastase wurde kurativ durch extraläsionale Resektion und Plattenosteosynthese versorgt. In allen anderen Fällen erfolgte eine palliative Stabilisierung. Metastatische Läsionen des Schenkelhalses wurden durch Resektion und prothetische Versorgung behandelt. Die übrigen Frakturen wurden intramedullär ohne Metastasenresektion und ohne Verbund mit Knochenzement stabilisiert. Im Bereich des Oberarmes wurde in 9 Fällen ein Verriegelungsnagel implantiert, in einem Fall erfolgte eine Bündelnagelung. Im Bereich der unteren Extremität kamen in 15 Fällen ein Classic- oder Gamma-Nagel sowie in 8 Fällen ein Verriegelungsnagel zum Einsatz. Zwei Patienten in moribundem Zustand wurden nicht operiert.

Ergebnisse: Intraoperative Komplikationen traten nicht auf. 63 % der im Bereich des Beines stabilisierten Patienten wurden gehfähig entlassen. Die mittlere Überlebenszeit (Kaplan-Meier) der Patienten nach palliativer Operation beträgt 161,5 Tage (95 % CI 92,7; 230,3). Es fanden sich folgende postoperative Komplikationen: passagere Radialisparese (n=1), Wundinfekt (n=1), Nagellokomotion (n=2), Lockerung der distalen Verriegelung (n=1), stabilitätsgefä hrdende Osteolyse (n=1).

Schlussfolgerung: Eine intramedulläre Stabilisierung durch verriegelte Kraftträger ohne Metastasenresektion wird der Palliation am besten gerecht. Bei geringer Invasivität wird in der Regel primäre Belastungsstabilität erreicht.

Abstract

Surgical treatment of metastatic fractures of long bones is mostly a palliative one. Intramedullary stabilisation without resection of metastases follows the aim of the palliative therapy concept.

Patients and methods: From 01.01.1995 to 30.08.2001 36 manifest and 4 impending long bone fractures were registered in 22 female and 16 male patients, with a mean age of 63 years. In addition, one revision was necessary due to persisting instability after humeral intramedullary bundle nailing. Pathological fractures were found in the humerus (n=11), femoral neck (n=6), per- and subtrochanteric region (n=12), femoral shaft (n=10) and tibia (n=2). Most of them were malignancies of the kidneys (n=13), bronchi (n=7) and breast (n=6). One patient with a solitary metastasis in the humerus received curative treatment by resection, open reduction and internal fixation. All other cases underwent palliative stabilisation. Metastatic lesions of the femoral neck were treated by resection and prosthetic replacement. The remaining fractures were stabilized intramedullarily without resection of metastases or use of bone cement. In 9 cases, a locking nail was implanted in the humerus, and one patient received humeral bundle nailing. In the lower extremities, we used a classic-nail or gamma-nail in 15 and a locking nail in 8 cases. Two moribund patients did not undergo surgery.

Results: No intraoperative complications occurred. 63 % of the patients with stabilisation of the leg were able to walk at the time of discharge. The mean survival time (Kaplan-Meier) of patients after palliative operation amounted to 161.5 days (95 % CI 92.7; 230.3). We found 6 postoperative complications: temporary palsy of the radial nerve (n=1), soft tissue infection (n=1), dislocation of the nail (n=2), loosening of the distal locking screw (n=1), proceeding osteolysis with high fracture risk (n=1).

Conclusion: Intramedullary stabilisation without resection of metastases using locking nails meets the requirements of palliative therapy. This procedure is less invasive and allows early weight bearing.

Schlüsselwörter

Pathologische Frakturen - Skelettmetastasen - intramedulläre Stabilisierung

Key words

Pathological fractures - bone metastases - intramedullary osteosynthesis

Literatur

• 1 Amling M, Delling G. Osteoklastenbiologie-Bedeutung im Rahmen von Knochenmetastasen.  Orthopäde. 1998;  27 214-223
• 2 Dijkstra S, Wiggers T, van Geel B N, Boxma H. Impending and actual pathological fractures in patients with bone metastases of the long bones.  Eur J Surg. 1994;  60 535-542
• 3 Dominok G W, Knoch H G. Knochengeschwülste und geschwulstähnliche Knochenerkrankungen. G. Fischer, Stuttgart 1982
• 4 Eble M J, Wannenmacher M. Lokale Strahlentherapie bei der Behandlung von Skelettmetastasen.  Orthopäde. 1998;  27 245-249
• 5 Friedl W. Pathologische Frakturen des proximalen Femurendes.  Zentralbl Chir. 1995;  120 873-880
• 6 Friedl W, Göhring U, Fritz T, Krieglstein C. Die Gleitnagelosteosynthese. Ein neues universell einsetzbares Implantat zur Versorgung per- und subtrochanterer Femurfrakturen.  Chirurg. 1998;  69 191-197
• 7 Götze B, Schlickewei W, Seif M, Friedl H P. Vergleich intra- und extramedullärer Osteosynthese bei pathologischen Frakturen der langen Röhrenknochen.  Akt Traumatol. 1999;  29 41-47
• 8 Graupe F, Heitmann C, Becker M, Holweck M, Dauer U, Stock W. Palliative chirurgische Behandlung von Knochenmetastasen.  Dtsch med Wschr. 1996;  121 393-397
• 9 Greitbauer M, Eppel M. Die Behandlung pathologischer Femurfrakturen mit dem Gamma- Nagel. In: Gahr RH, Leung KS, Rosenwasser MP, Roth WH (Hrsg). Der Gamma-Nagel. Standortbestimmung nach den ersten zehn Jahren. Einhorn-Presse Verlag GmbH, Reinbek 1998; 194 - 209
• 10 Hecht L, Beck H, Hecht-Zilch E. Knochenmetastasen: Diagnostik, Therapie, Prognose.  Med Klin. 1979;  74 349-352
• 11 Hertlein H, Schürmann M, Piltz S, Kauschke T, Lob G. Operative Behandlungsstrategien bei Femurmetastasen.  Zentralbl Chir. 1993;  118 532-538
• 12 Higinbotham N L, Marcove R C. The management of pathological fractures.  J Trauma. 1965;  5 792-798
• 13 Hillner B E. The role of bisphosphonates in metastatic breast cancer.  Semin Radiat Oncol. 2000;  10 250-253
• 14 Holz U. Verbundosteosynthese bei Spontanfrakturen am Femur.  Akt Traumatol. 1985;  15 100-103
• 15 Holz U. Allgemeine Prinzipien und Techniken der Osteosynthese bei pathologischen Frakturen.  Zentralbl Chir. 1990;  115 657-664
• 16 Isler B. Chirurgische Maßnahmen bei metastatischen Läsionen des Extremitäten- und des Beckenskelettes.  Unfallchirurg. 1990;  93 449-456
• 17 Jensen T M, Dillon W L, Reckling F W. Changing concepts in the management of pathological and impending pathological fractures.  J Trauma. 1976;  16 496-502
• 18 Karachalios T, Atkins R M, Sarangi P P, Crichlow T P, Solomon L. Reconstruction nailing for pathological subtrochanteric fractures with coexisting femoral shaft metastases.  J Bone Joint Surg Br. 1993;  75 119-122
• 19 Kerr P S, Jackson M, Atkins R M. Cardiac arrest during intramedullary nailing for femoral metastases.  J Bone Joint Surg Br. 1993;  75 972-973
• 20 Koslowski L, Thielemann F W, Neugebauer W, Domres B. Knochenmetastasen-pathologische Frakturen. Chirurgische Behandlungsgrundsätze.  Chir praxis. 1986;  36 87-100
• 21 Krempien B, Manegold C h. Zur Pathogenese und Diagnostik von Knochenmetastasen und Tumorosteopathien. In: Everbeck V, Friedl W (Hrsg). Chirurgische Therapie von Skelettmetastasen. Eine interdisziplinäre Standortbestimmung. Heidelberg, Berlin, New York 1992; 5 - 20
• 22 Kundel K. Eine neue Technik des segmentalen Knochenersatzes bei metastatische Osteolysen langer Röhrenknochen.  Unfallchirurgie. 1997;  23 69-73
• 23 Langendorff H U, Knopp W, Jungbluth K H, Schöttle H. Ergebnisse der Stabilisierung pathologischer Frakturen im Femurschaftbereich mit dem Verriegelungsnagel.  Akt Traumatol. 1980;  10 287-291
• 24 Lindecken K D. Funktionserhaltende Eingriffe bei metastatischen Frakturen.  Zentralbl Chir. 1984;  109 905-909
• 25 Maurer F, Ambacher T, Volkmann R, Weller S. Pathologische Frakturen: Diagnostische und therapeutische Überlegungen sowie Behandlungsergebnisse.  Langenbecks Arch Chir. 1995;  380 207-217
• 26 Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures.  Clin Orthop. 1989;  249 256-264
• 27 Mutschler W, Wirbel R. Pathologische Frakturen.  Unfallchirurg. 1997;  100 410-429
• 28 Rieden K, Kober B, Mende U, zum Winkel K. Strahlentherapie pathologischer Frakturen und frakturgefährdeter Skelettläsionen.  Strahlentherapie und Onkologie. 1986;  162 742-749
• 29 Rosenberger J, Zieren H U. Die Therapie maligner pathologischer Frakturen. Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung.  Unfallchirurgie. 1989;  15 279-284
• 30 Sabo D, Bernd L. Operative Therapie von Skelettmetastasen der Extremitäten.  Orthopäde. 1998;  27 274-281
• 31 Sherry H S, Levy R N, Siffert R S. Metastatic disease of bone in orthopedic surgery. Clin Orthop 1982; 44 - 52
• 32 Swee R G. Conventional techniques in radiological evaluation. In: Sim FH (ed). Diagnosis and management of metastatic bone disease. Raven, New York 1988; 31 - 34
• 33 Tomiczek H, Wruhs O. Indikation und Anwendung der Verriegelungsnagelung bei pathologischen Oberschenkelschaftfrakturen.  Unfallchirurg. 1987;  90 67-72
• 34 Tunn P U, Schmidt-Peter P, Schlag P M. Operative Behandlung von sekundären Knochentumoren.  Onkologe. 2000;  6 738-746
• 35 Werner J A. Können Biphosphonate bei osteolytischen Metastasen helfen?.  HNO. 1997;  45 419-426
• 36 Wippermann B, Mössinger E, Schratt H E, Bastin L, Krettek C. Diagnostik und Therapie von Knochenmetastasen.  Chirurg. 2001;  72 638-653
• 37 Wong D A, Fornasier V L, MacNab I. Spinal metastases: the obvious, the occult, and the impostors.  Spine. 1990;  15 1-4