Die Zukunft der Gastroenterologie in Deutschland

Meine sehr verehrten Damen und Herren,

die Turbulenzen im derzeitigen Gesundheitswesen sind massiv und lassen keinen Bereich aus. Das gilt auch für unser Fach. Dabei ist sehr viel Positives über seine Entwicklung während der letzten Dekaden zu berichten: so die große Diversifizierung in Subspezialitäten und die Intensivierung der Forschung auf diesen Feldern, eine enorme Erweiterung unserer Erkenntnisse auf dem Gebiet der Pathophysiologie und der daraus resultierenden rationalen Diagnostik und Therapie, eine revolutionäre technologische Entwicklung auf dem Gebiet der Endoskopie sowohl im diagnostisch als auch therapeutisch- interventionellen Bereich und nicht zuletzt die Entwicklung einer Gesprächs- und Konsultationskultur zwischen den Disziplinen, hier dem Gastroenterologen und dem Chirurgen, dem Radiologen, anderen Disziplinen und klinischen Wissenschaftlern. Das war nicht immer so, meine Damen und Herren! Das Konsil am Krankenbett ist ebenso wie die gemeinsame Ausrichtung von Kolloquien und Symposien zur selbstverständlichen Gesprächsebene geworden.

Alles dies sind Fortschritte, auf die wir mit berechtigtem Stolz sehen können. Wo aber liegen unsere Probleme? Einmal gibt es übergeordnete Probleme und zum anderen spezifische, das Fach betreffende. Zur ersten Gruppe gehören vor allem zwei Problembereiche: erstens und vorrangig die Explosion des industriellen medizintechnischen Komplexes und seiner Beherrschung und zweitens die jetzige Periode zunehmend begrenzter Ressourcen in der Folge einer langen Phase nahezu ungehinderter Expansion und vor allem gewachsener Ansprüche in der Gesellschaft. Die zweite Gruppe der fachspezifischen Probleme resultiert einmal aus den spezifischen Entwicklungen des Faches selbst und zum anderen aus der Notwendigkeit, sich den rasch ändernden Vorgaben der gesetzlich verordneten Gesundheitsreform anzupassen.

Es kann im Rahmen dieses Vortrags der erste Fragenkomplex nur gestreift werden, weil es hier um die Zukunft der Gastroenterologie gehen soll, aber wegen des Sinnzusammenhanges sei daran erinnert, dass es sich um ein alle Fächer betreffendes, weltweites Problem handelt. So betrug das Volumen des medizintechnischen Komplexes in den USA schon Anfang der 90er-Jahre rund 12 % des Bruttosozialproduktes und es konnte hochgerechnet werden, dass sein Volumen bei Untätigkeit bis zum Jahr 2000 auf 18 % steigen würde. Damals lagen wir in der Bundesrepublik noch bei etwas mehr als der Hälfte dieses Wertes, aber sahen einer ähnlichen Weiterentwicklung entgegen. Die drastischen Gegensteuerungsversuche haben sich mit gravierenden Vorgaben und Eingriffen in das Gesundheitssystem niedergeschlagen und sind uns allen bekannt. Es liegt an uns, dabei deutlich zu machen, dass hierbei der Fortschritt in der Medizin selbst - ihre eminente Entwicklung im technologischen Bereich wie auf allen Feldern der Biomedizin - wesentlich mit dieser Situation zu tun hat, nicht aber die Ärzteschaft selbst in erster Linie für die Kostenexplosion verantwortlich ist. Es ist ein Szenario entstanden, in dem es unabdingbar ist, dass sich die Medizin selbst artikuliert.

Zwei spezifische Entwicklungen im Bereich der Gastroenterologie fordern unser Problembewusstsein besonders heraus. Die erste ist uns aus der Historie erwachsen und betrifft unser Verhältnis zur Viszeralchirurgie, die zweite resultiert aus der mit dem Fortschritt entstandenen Kostenexplosion und den daraus resultierenden Zwängen der Gesundheitsreform.

Zum ersten Problem: In der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts entwickelten sich Chirurgie und Gastroenterologie weitgehend parallel ohne wesentliche Interferenzen.

Eine neue Situation begann mit der modernen diagnostischen und interventionellen Endoskopie, die mit geringen Ausnahmen von Gastroenterologen in den letzten drei Dekaden inauguriert wurde.

In der Chirurgie gab es andererseits eine dramatische und hochrasante Entwicklung während der letzten 15 Jahre mit dem Shift der herkömmlichen Operationstechnik zur minimalinvasiven Operation. Zu einem Zeitpunkt also, als Gastroenterologen die diagnostische Laparoskopie weitgehend zugunsten nichtinvasiver bildgebender Techniken reduziert hatten, eroberte die laparoskopische Chirurgie nahezu alle Bereiche der Viszeralchirurgie. Diese Entwicklung war so stürmisch, dass sie oft generelle Akzeptanz fand, ehe die Überlegenheit im Einzelnen belegt war.

Diese Entwicklungen beider Fachgebiete haben die Grenzen zwischen den zwei Disziplinen verwischt und bedürfen dringend der Abstimmung, wenn sie in eine der Sache dienliche Zukunft geführt werden sollen.

Zum zweiten Problem der Kostenexplosion im Gesundheitswesen: Die dramatische Geldknappheit des Staates und die leeren Kassen der Krankenkassen mit sich immer weiter öffnender Schere von Beiträgen und Defiziten hat bereits jetzt in allen Bereichen der Medizin zu gravierenden Einschnitten geführt und wird auch in Zukunft zu weiteren Veränderungen führen müssen. Es ist daher imperativ, dass sich die Fachgesellschaften selbst in diesen Prozess des Wandels mit allen Kräften einschalten und die Zukunft des Faches unter den Bedingungen schwindender Ressourcen selbst formen und vor unakzeptablen Entwicklungen oder Eingriffen des Gesetzgebers schützen. Hier ist jeder Gastroenterologe gefordert ebenso wie alle anderen Fachdisziplinen auch. Es darf nicht verkannt werden, dass es hierbei um die Verteilung eines sehr begrenzten Kuchens geht, und das heißt Kompetition mit den besten Vorstellungen, und um die besten Argumente.

Vor diesem Hintergrund geht es bei der Beantwortung der Frage nach der Zukunft der Gastroenterologie um Antworten auf einige wesentliche Aufgaben und entschlossenes Handeln:

Wie kann der hohe Standard der Gastroenterologie angesichts der ständig wachsenden Forderungen durch den Erkenntniszuwachs und die auch künftig zu erwartenden weiteren Anpassungen der Gesundheitsreform sichergestellt werden? Wie kann die gute Kommunikation mit den Nachbardisziplinen und insbesondere der Viszeralchirurgie gesichert und weiterentwickelt werden? Wie kann die solide Evaluation der immer rascher fortschreitenden Technik und der Flut der Befunde mit den technischen Entwicklungen Schritt halten? Welche Ausbildungserfordernisse ergeben sich für den angehenden Gastroenterologen, um den Forderungen der Zukunft gewachsen zu sein?

Ich will diese Fragen kurz mit Ihnen etwas detaillierter durchgehen.

Zur ersten Frage: Die Erhaltung des hohen Standards der Gastroenterologie lässt sich nur durch ihre Fortentwicklung sichern, und das ist die Domäne der Forschung. Sie ist von eminenter Bedeutung für die Zukunft des Faches und ihr Erfolg ist abhängig davon, inwieweit es ihr in dem höchst kompetitiven Feld der Ressourceneinwerbung gelingt, sich bei den Förderinstitutionen und in der Universität mit den besten Ideen und Argumenten durchzusetzen. Wer den herausragenden Vortrag von Guido Tytgat am 12.9.2002 auf der DGVS gehört hat, konnte sich von den faszinierenden Entwicklungen auf nur einem Teilgebiet der diagnostischen Endoskopie überzeugen, in dem die Kombination von raffinierter endoskopischer und molekularbiologischer Technik die scheinbar irreale Vision von einer nichtinvasiven Gewebsdiagnostik in den Bereich zukünftiger Realität rückt. Es ist hier leider nicht der Raum, diesen Punkt weiter zu substanziieren, um ihn zu verdeutlichen. Es sei aber angemerkt, dass sich ähnlich revolutionäre Entwicklungen auf vielen Feldern abzeichnen, so im Bereich der virtuellen Radiodiagnostik, der molekulargenetischen Grundlagen gastrointestinaler Erkrankungen oder der biomedizinischen Fortschritte bei der Therapie von CED und Tumoren, um nur einige weitere Gebiete zu nennen. Und auch der Blick zurück lässt uns erahnen, mit welcher Dimension wir es hierbei in der Zukunft zu tun haben werden, wenn wir nur an die Fortschritte auf dem Gebiet der Ulkuspathophysiologie, der Diagnostik und der Therapie oder etwa an die Fortschritte bei der Bewältigung der Virushepatitis während der letzten Jahre denken.

Der amerikanische „Gastroenterolgy Leadership Council”, in dem sich die vier führenden gastroenterologischen Gesellschaften der USA zu einer Taskforce zusammengeschlossen haben (ASSL, American College of Gastroenterology, AGA, American Gastrointestinal Endoscopy), hat uns darüber hinaus vorgemacht, wie man sich auch auf anderen Feldern auf die Zukunft vorbereitet, nämlich durch Trendanalysen, Methoden, die der Marktforschung entstammen und ohne die kein Unternehmen heute auskommt, wenn es die Zukunft bestehen will. Sie sind von unseren amerikanischen Kollegen ohne Berührungsängste entlehnt worden. Und wir sollten es ebenso machen! Alle Analysen der Amerikaner münden auch hier ein in das Votum für ein Primat der Forschung. Von kaum geringerer Bedeutung aber sind die Analysen zur Sicherung des Wissensstandards in der gastroenterologischen Praxis durch Rezertifikation des Wissens, zur Zahl ausgebildeter Gastroenterologen in der Gesellschaft und ihrem Bedarf in Abhängigkeit von der demografischen Struktur, zum Anteil der Versorgung gastroenterologischer Patienten durch Internisten und andere Ärzte, dem Anteil also, der allein durch Kompetenz der Gastroenterologen an die eigene Zunft gebunden werden kann, weiterhin zu den Ausbildungserfordernissen für den zukünftigen Gastroenterologen und nicht zuletzt zur Auswirkung von Informationsveranstaltungen in der Bevölkerung über die Gastroenterologie auf die zukünftige Entwicklung. Schließlich kann nicht übersehen werden, dass neue Finanzierungssysteme des Gesundheitswesens sich entwickeln, die schon jetzt einen gewaltigen Einfluss auf die Gesundheitssysteme ausüben. Auch wenn bei uns der Kostendruck durch die Konzentration der Versicherer in „Managed-Health-Care”-Systemen wie in den USA noch nicht vergleichbare Zwänge auf Zukunftsentwicklungen genommen hat, so kann nicht verkannt werden, dass die Konzentration von Krankenhäusern in der Hand von Kapitalgesellschaften auch in Deutschland zunehmenden Kostendruck ausüben und zum weiteren Zusammenschluss von Fachärzten in großen Praxisgemeinschaften führen wird, um wirtschaftlich überleben zu können. Diese Entwicklungen richtig einzuschätzen wird auch für den Gastroenterologen zur Überlebensfrage.

Ich komme zur zweiten Frage nach der Kommunikation mit den Nachbardisziplinen, nämlich der Viszeralchirurgie. Hier sind bei uns in Deutschland kürzlich gute Anfänge gemacht worden, die zu einem Konzeptvorschlag der Vorstände von Gastroenterologen und Chirurgen geführt haben. Dieser berücksichtigt den stark innovativen Anteil der Gastroenterologie in der Endoskopie und schlägt die Bildung von gemeinsamen Endoskopieeinheiten vor, in denen sich beide Partner auf einen definierten Katalog von der jeweiligen Disziplin auszuübender diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen einigen. In dieser Konstellation obliegt Gastroenterologen und Chirurgen gemeinsam die Ausbildung der jungen Kollegen wie auch die Planung und Durchführung diagnostischer und interventioneller Maßnahmen, beinhaltet aber ebenso perspektivisch die gemeinsame Wahrnehmung der Bildung von Zentren für Erkrankungen der Verdauungsorgane unter Einschluss der Proktologie und gastrointestinalen Onkologie sowie der ebenfalls sehr wichtigen Verzahnung und Kooperation mit der Radiologie. Die Bildung gemeinsamer gastroenterologisch-chirurgischer Stationen, die inzwischen an verschiedenen Orten geschaffen worden sind, ist ein wichtiger Schritt auf diesem Wege. Qualitätsverbesserung der Arbeit, Optimierung und Rationalisierung der Arbeitsabläufe, Planung und Durchführung von wissenschaftlichen Projekten, Symposien, Kolloquien und Öffentlichkeitsarbeit zur Gesundheitspflege werden so zu gemeinsamem Anliegen.

In den USA wurde an der Universitätsklinik von South Carolina ein wesentlich weitergehenderes Modell der Medizin erprobt, indem der Versuch unternommen wurde, die herkömmlichen Fächergrenzen durch organorientierte Fächerfusion und integrierte multidisziplinäre Spezialistenteams zu überwinden. Neben der bereits etablierten Einheit für „Digestivists”, die weltweit Anerkennung gefunden hat, werden hier solche für kardiovaskuläre und pulmonologische Erkrankungen wie auch Neurowissenschaften angestrebt. Auch wenn derartige Modelle für eine generelle Empfehlung noch unrealistisch sind, so liegt das Besondere an diesem Modell doch darin, dass hier eine Struktur mit überzeugendem Ergebnis erprobt wurde, von der wir lernen sollten, weil sie gewachsene hinderliche Grenzen einreißen hilft und das Herrschaftsdenken zwischen den Disziplinen abbaut.

Die dritte Frage nach der Sicherstellung solider Evaluation allen Tuns knüpft an die erste Frage und die eminente Bedeutung der wissenschaftlichen Arbeit an. Ohne sie gibt es keine rationale Basis für unser Handeln, vor allem gibt es ohne sie auch keinen Fortschritt in der Gastroenterologie. Dass gerade hier für die interdisziplinäre Arbeit zwischen Gastroenterologie, Chirurgie und Radiologie ein besonderes Potenzial liegt, ist jedem kritischen Kollegen bewusst.

Die vierte Frage schließlich nach den Ausbildungserfordernissen beschäftigt seit geraumer Zeit unsere zuständigen Gremien. Die letzte Novelle der Ausbildungsordnung sieht - wie Sie alle wissen - eine dreijährige Weiterbildungszeit im Schwerpunkt Gastroenterologie vor. Aber wie sieht es mit den Inhalten, wie mit einem gut strukturierten Ausbildungscurriculum jenseits vorgegebener Endoskopie- und Leistungszahlen sowie der abzuleistenden Jahre aus? In einer kürzlich in den USA erfolgten Umfrage von in der Gastroenterologieausbildung Stehenden sahen 96 % in der Gesundheitsreform einen negativen Einfluss auf das Gesundheitswesen und 94 % eine Beeinträchtigung ihrer Ausbildung. 83 % vermissten im Ausbildungsprogramm jedes Eingehen auf die mit der Gesundheitsreform zusammenhängenden Probleme.

Umfragen zu diesem Komplex und auch zu anderen wichtigen Fragen etwa der ökonomischen Belange für die Praxisführung gibt es abgesehen von einer verdienstvollen, aber begrenzten Erhebung unseres Kollegen Lux aus Solingen aus dem Jahr 1996 meines Wissens in Deutschland nicht. Das zeigt, dass es sich lohnt, auch hier Anregungen bei unseren amerikanischen Kollegen zu suchen. Die ADHF, die American Digestive Health Foundation, in der sich die oben erwähnten vier Gesellschaften zusammengeschlossen haben, hat zunächst in verschiedenen Arbeitsgruppen vier denkbare Zukunftsszenarien für die Gastroenterologie entworfen, sozusagen in Vorwegnahme denkbarer Grundannahmen, die einem gestatten, die Zukunft in gewisser Weise vorwegzunehmen und somit zu formen, anstatt auf eingetretene Ereignisse zu reagieren. Darüber hinaus hat sie 15 „Taskforce”-Gruppen gebildet, in denen Spezialisten die verschiedenen Spezialbereiche der Gastroenterologie aufgearbeitet und die optimalen Ausbildungsnotwendigkeiten formuliert haben. In einer Arbeitstagung wurden dann die Vorschläge abgestimmt und als Standard für Exzellenz des Ausbildungscurriculums verabschiedet. Danach geht es nicht mehr um die Ausbildung eines „undifferenzierten” Gastroenterologen, sondern um die Vermittlung eines zweijährigen Kern-Curriculums, auf das ein weiteres Ausbildungsjahr in einer Subspezialität folgt. Dieses Curriculum entspricht den Erfordernissen des zunehmend in den USA etablierten „Managed-Health-Care”-Systems. Wir sollten für uns daraus ableiten, dass es nicht ohne weiteres möglich ist, die Ergebnisse direkt zu übernehmen. Sie zeigen uns aber in erster Linie den Weg zu unseren eigenen Fragen. Ich meine daher, dass wir unverzüglich derartige „Taskforce”-Gruppen selbst einrichten sollten.

Meine Damen und Herren, die Zukunft lässt sich offensichtlich nicht vorhersagen. Diese Erkenntnis ist nicht neu und gilt auch für die Gastroenterologie. Ich habe in meinem kurzen Referat versucht, Fragen zu stellen, deren Beantwortung mir imperativ erscheint, um auf die Zukunft Einfluss zu nehmen und sie mitzugestalten. Und das können wir! Dabei hat sich gezeigt, dass in unserer Fachgesellschaft wichtige Schritte bereits getan wurden, dass aber angesichts der Herausforderungen weitere unabdingbar sind:

Effizienzanalysen unseres eigenen ärztlichen Tuns, die Frage also, ob das, was wir medizinisch machen, auch wirklich etwas bringt, mit einem Wort: „Evidence Based Medicine”, Erhebungen zu unserer Präsenz auf bislang eher am Rande liegenden Feldern, etwa der Ernährungsmedizin, die in der Praxis und gesellschaftspolitisch eine enorme Relevanz hat und von der ich meine, dass sie im Bewusstsein der Gastroenterologen in Deutschland noch nicht den Stellenwert besitzt, der ihr zukommt, oder immer wieder auch die Frage nach der Kosten-Nutzen-Bilanz.

Kurz: innovative Forschung gepaart mit Interdisziplinarität, Flexibilität und ständige Präsenz mit gut durchdachten Strukturvorstellungen, Überzeugungsarbeit für das medizinisch Notwendige und einen unabweisbaren Gestaltungswillen, Wahrnehmung der Gesundheitserziehung und Öffentlichkeitsarbeit, Einsichten in die ökonomischen Grundlagen und Zwänge und die Überzeugung, dass wir gestalten können und unser Fach eine blühende Disziplin ist, deren Durchsetzung wir unseren Patienten schulden - Exzellenz also unserer Arbeit auf breiter Front! Es ist ein ausgesprochenes Desaster, wenn wir zulassen, d. h. nicht von der Unmöglichkeit überzeugen können, dass unser Fach - wie jüngst an einigen unserer Universitäten geschehen - seinen C4-Status verliert, dass wichtige Bereiche von anderen Disziplinen aufgesogen werden. Es liegt an uns, meine Damen und Herren, solche Entwicklungen durch unsere überzeugende Arbeit nicht zuzulassen, erst dann haben wir eine positive Zukunft. Mir besonders wichtige Wege, dies zu leisten, habe ich versucht, in der knappen zur Verfügung stehenden Zeit aufzuzeigen.

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.