Risiko der laparoskopischen Cholezystektomie

Frage 1: Nennen Sie die wichtigsten eingriffsspezifischen Komplikationen der laparoskopischen Cholezystektomie und deren mögliche Folgen.

Bereits die Eröffnung der Peritonealhöhle zur Anlage des Kapnoperitoneums birgt schwerwiegende, potenziell letale Komplikationsmöglichkeiten, die sich auch bei Berücksichtigung aller Sicherheitsmaßnahmen und Beherrschung der Technik nicht vollständig vermeiden lassen. Insbesondere bei blinder Punktion der Bauchhöhle mittels Verres-Kanüle und nachfolgender blinder Punktion mit dem ersten Trokar sind Verletzungen nahezu aller intraabdomineller und retroperitonealer Organe beschrieben. Häufige Folgen sind eine Peritonitis nach unerkannter Darmperforation sowie starke Blutungen mit Schocksymptomatik bei signifikannten Gefäßverletzungen. Darmverletzungen werden mit einer Häufigkeit zwischen 1/1000 und 1/1250, Gefäßverletzungen zwischen 1/1300 und 1/2500 angegeben [1] [2]. Konsequenterweise ist das offene Einbringen des Optiktrokares über eine Minilaparotomie zu bevorzugen.

Mit 0,2 % bis über 1 % sind Verletzungen des Ductus hepatocholedochus einschließlich seiner Begleitstrukturen im Ligamentum hepatoduodenale wesentlich häufiger und mit einer signifikanten Morbidität und Letalität belastet [3] [4] [5] [6]. Art, Ausmaß und Lokalisation der Verletzung, aber auch der Zeitpunkt von Erkennung und primärer Versorgung sind wesentliche prognostische Faktoren und bestimmen das klinische Beschwerdebild [7]. In der Akutsituation stehen die Folgen von Galleleckagen und biliärer Peritonitis bzw. des Verschlussikterus im Vordergrund. Der Langzeitverlauf wird häufig durch rezidivierende Gallenwegsstenosen, chronische Cholangitis sowie die Folgen wiederholter Korrektureingriffe determiniert. Die Entwicklung einer biliären Zirrhose mit der konsekutiven Notwendigkeit einer Lebertransplantation ist wiederholt beschrieben [3] [4] [5] [6] [7].

Verletzungen der vaskulären Strukturen im Ligamentum hepatoduodenale sind prognostisch schwer einschätzbar [8]. Gefäßläsionen, die mit einer Blutung einhergehen, werden in aller Regel sofort sichtbar, während partielle oder komplette Verschlüsse z. B. nach fehlerhafter Clipapplikation häufig unerkannt bleiben. Die Folgen derartiger ligamentärer Gefäßverschlüsse hängen neben Ausmaß und Lokalisation vom Vorhandensein arterieller Kollateralen, Begleiterkrankungen, aber auch der durchgeführten operativen Maßnahme ab. Eine Ligatur der A. hepatica propria oder ihrer Äste beispielsweise kann bei einer suffizienten Blutversorgung aus der V. portae und ausreichenden arteriellen Kollateralen völlig folgenlos bleiben, aber bei ungünstiger Perfusionssituation ebenso zu einer schweren ischämischen Leberinfarzierung führen. Auch ischämische Stenosen der Gallenwege sowie Insuffizienzen und Strikturen biliärer Anastomosen sind nach Arterienverschluss beschrieben [8].

Weitere eingriffsspezifische Komplikationen sind die Verletzung von Nachbarorganen, die Zystikusstumpfinsuffizienz, die postoperative Entwicklung von Biliomen/Hämatomen durch Sekretion/Nachblutung aus dem Gallenblasenbett und die Ausbildung von Trokarkanalhernien.

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