Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen: Ist die Antiarrhythmika-Ära endgültig zu Ende?

Zusammenfassung: Die Pharmakotherapie von ventrikulären Arrhythmien war in der Dekade nach den CAST-Studien von einem Rückgang der Anwendung insbesondere der Klasse-I-Substanzen gekennzeichnet. Für die Primärprophylaxe wurden Risikomarker für Patienten mit Herzinsuffizienz oder früh nach Myokardinfarkt etabliert, welche mit einer erhöhten Inzidenz des plötzlichen Herztodes assoziiert sind. Die Studien zur medikamentösen Primärprophylaxe mit Amiodaron, d-Sotalol, Azimilide sowie Dofetilide konnten jedoch keinen prognostischen Behandlungsvorteil innerhalb der ausgewählte Risikogruppen nachweisen. Amiodaron war allein bezüglich der rhythmogenen Mortalität effektiv, dahingegen fand sich unter d-Sotalol sogar eine erhöhte Gesamtmortalität. Im Gegensatz hierzu zeigen neuere Daten für den implantierbaren Defibrillator (ICD) jetzt auch in der Primärprophylaxe ein signifikant verbessertes Überleben gegenüber der Standard-Pharmakotherapie bei ausgewählten Patienten. Betarezeptorenblocker gehören zu den nicht spezifisch antiarrhythmischen Substanzen. Ihre prognostischen Vorteile sind jedoch für kardiovaskuläre Erkrankungen auch bezüglich der Reduktion des plötzlichen Herztodes gut belegt.

Bezüglich der Sekundärprophylaxe haben drei große Studien übereinstimmend eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität durch den ICD im Vergleich zu einer antiarrhythmischen Pharmakotherapie (zumeist Amiodaron) gezeigt. Bei der Behandlung von Patienten mit vorausgegangener anhaltender Kammerarrhythmie (Sekundärprophylaxe) ist die derzeitige Rolle von Antiarrhythmika daher im Wesentlichen auf Patienten mit Kontraindikationen für den ICD oder aber auf die Hybrid-Therapie zur Reduktion von adäquaten oder inadäquaten ICD-Therapieabgaben begrenzt. In prospektiven Studien werden derzeit Azimilide sowie Amiodaron und Sotalol gegenüber einer reinen Betarezeptorenblockertherapie im Hinblick auf diese Indikation untersucht.

Literatur

• 1 Bänsch D, Castrucci M, Böcker D, Breithardt G, Block M. Ventricular tachycardias above the initially programmed tachycardia detection interval in patients with implantable cardioverter- defibrillators: incidence, prediction and significance.  J Am Coll Cardiol. 2000;  36 557-565
• 2 Beta-Blocker Heart Attack Trial Research Group . A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results.  JAMA. 1982;  247 1707-1714
• 3 Cairns J A, Connolly S J, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators.  Lancet. 1997;  349 675-682
• 4 Camm A J. Results of The azimilide post-infarct survival evaluation (ALIVE) trial.  Hotline Session American Heart Association, Annual Meeting. 2001;  abstract
• 5 Camm A J, Karam R, Pratt C M. The azimilide post-infarct survival evaluation (ALIVE) trial.  Am J Cardiol. 1998;  81 35D-39D
• 6 Clemett D, Markham A. Azimilide.  Drugs. 2000;  59 271-277
• 7 Connolly S J, Gent M, Roberts R S. et al . Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone.  Circulation. 2000;  101 1297-1302
• 8 Connolly S J, Hallstrom A P, Cappato R. et al . Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials.  Eur Heart J. 2000;  21 2071-2078
• 9 Credner S C, Klingenheben T, Mauss O, Sticherling C, Hohnloser S H. Electrical storm in patients with transvenous implantable cardioverter- defibrillators: incidence, management and prognostic implications.  J Am Coll Cardiol. 1998;  32 1909-1915
• 10 Dargie H J. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial.  Lancet. 2001;  357 1385-1390
• 11 DiCarlo L A, Morady F, de Buitleir M, Baerman J M, Schurig L, Annesley T. Effects of chronic amiodarone therapy on ventricular tachycardia induced by programmed ventricular stimulation.  Am Heart J. 1987;  113 57-64
• 12 Doval H C, Nul D R, Grancelli H O, Perrone S V, Bortman G R, Curiel R. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA) . Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure.  Lancet. 1994;  344 493-498
• 13 Echt D S, Liebson P R, Mitchell L B. et al . Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.  N Engl J Med. 1991;  324 781-788
• 14 Gregoratos G, Cheitlin M D, Conill A. et al . ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Executive Summary - a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.  Circulation. 1998;  97 1325-1335
• 15 Heller S S, Ormont M A, Lidagoster L, Sciacca R R, Steinberg S. Psychosocial outcome after ICD implantation: a current perspective.  Pacing Clin Electrophysiol. 1998;  21 1207-1215
• 16 Hjalmarson A. Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the postinfarction period.  Am J Cardiol. 1997;  80 35J-39J
• 17 Hjalmarson A, Elmfeldt D, Herlitz J. et al . Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction: A double-blind randomised trial.  Lancet. 1981;  2 823-827
• 18 Huikuri H V, Castellanos A, Myerburg R J. Sudden death due to cardiac arrhythmias.  N Engl J Med. 2001;  345 1473-1482
• 19 Julian D G, Camm A J, Frangin G. et al . Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators.  Lancet. 1997;  349 667-674
• 20 Jung W, Manz M, Pfeiffer D, Tebbenjohanns J, Pizzulli L, Lüderitz B. Effects of antiarrhythmic drugs on epicardial defibrillation energy requirements and the rate of defibrillator discharges.  Pacing Clin Electrophysiol. 1993;  16 198-201
• 21 Kadish A H, Marchlinski F E, Josephson M E, Buxton A E. Amiodarone: correlation of early and late electrophysiologic studies with outcome.  Am Heart J. 1986;  112 1134-1140
• 22 Kuck K H, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH).  Circulation. 2000;  102 748-754
• 23 Lüderitz B, Jung W, Deister A, Marneros A, Manz M. Patient acceptance of the implantable cardioverter defibrillator in ventricular tachyarrhythmias.  Pacing Clin Electrophysiol. 1993;  16 1815-1821
• 24 Manz M, Jung W, Lüderitz B. Interactions between drugs and devices: experimental and clinical studies.  Am Heart J. 1994;  127 978-984
• 25 Marchlinski F E, Zado E S, Deely M P, Saligan J, Ashar M, Nayak H. Concomitant device and drug therapy: current trends, potential benefits, and adverse interactions.  Am J Cardiol. 1999;  84 69R-75R
• 26 Movsowitz C, Marchlinski F E. Interactions between implantable cardioverter-defibrillators and class III agents.  Am J Cardiol. 1998;  82 41I-48I
• 27 Myerburg R J, Interian A, Mitrani R M, Kessler K M, Castellanos A. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk.  Am J Cardiol. 1997;  80 10F-19F
• 28 Pacifico A, Hohnloser S H, Williams J H. et al . Prevention of implantable-defibrillator shocks by treatment with sotalol. d,l-Sotalol Implantable Cardioverter-Defibrillator Study Group.  N Engl J Med. 1999;  340 1855-1862
• 29 Singh S N, Fletcher R D, Fisher S G. et al . Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure.  N Engl J Med. 1995;  333 77-82
• 30 The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators . A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias.  N Engl J Med. 1997;  337 1576-1583
• 31 The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators . Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction.  N Engl J Med. 1989;  321 406-412
• 32 The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators . Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.  N Engl J Med. 1992;  327 227-233
• 33 The Norwegian Multicenter Study Group . Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction.  N Engl J Med. 1981;  304 801-807
• 34 Torp-Pedersen C, Møller M, Bloch-Thomsen P E. et al. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group . Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction.  N Engl J Med. 1999;  341 857-865
• 35 Waldo A L, Camm A J, deRuyter H. et al . Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol.  Lancet. 1996;  348 7-12
• 36 Zipes D P, Wellens H J. Sudden cardiac death.  Circulation. 1998;  98 2334-2351