Sub- und postpartales Management von Patientinnen mit von-Willebrand-Jürgens-Syndrom Typ 2B

Zusammenfassung

Das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (VWD) stellt mit einer geschätzten Prävalenz von 1 - 2 % das häufigste vererbte Blutungsleiden dar. Beim Subtyp 2B werden abnorm strukturierte von-Willebrand-Faktor(VWF)-Moleküle synthetisiert, die eine gesteigerte Bindungskapazität mit Thrombozyten aufweisen. In der Spätschwangerschaft entwickeln sich regelmäßig Thrombozytopenien. Es gibt nur wenige Berichte über systematische Beobachtungen beim VWD Typ 2B in der perinatalen Phase.

Wir berichten von insgesamt sechs Spontanentbindungen zweier Schwestern mit VWD Typ 2B. Bei der ersten Patientin wurden ohne Faktorensubstitution fünf Geburten ohne nennenswerte Blutungskomplikationen beobachtet. Bei der zweiten Patientin kam es nach lediglich subpartaler Substitution mit Faktor VIII/VWF-Konzentraten (Haemate® HS) zu einer schweren Wochenbettblutung am dritten postpartalen Tag.

Neonatale Komplikationen wurden nicht beobachtet.

Die Betreuung von Patientinnen mit VWD Typ 2B in der Schwangerschaft, unter der Geburt und im Wochenbett sollte in erfahrenen Zentren in enger Kooperation zwischen Geburtshelfern, Hämatologen, Anästhesisten und Pädiatern erfolgen.

Sub partu, vor allem aber im Wochenbett besteht eine deutlich erhöhte Blutungsgefährdung. Die Spontangeburt kann aber als sicherer Entbindungsmodus angesehen werden.

Dagegen kommt es bei etwa 30 % aller Patientinnen zu teilweise schweren Hämorrhagien im Wochenbett. Die Gefahr postpartaler Blutungen kann weder anamnestisch noch anhand der Laborparameter sicher eingeschätzt werden. Daher sollte bei allen Patientinnen bereits sub partu mit der Substitution von Faktor VIII/VWF-Konzentraten begonnen werden. Diese Substitution, unterstützt von Uterotonika, sollte im Wochenbett zumindest sieben Tage weitergeführt werden. Unter dieser Therapie können Blutungskomplikationen weitgehend vermieden werden.

Der Einsatz einer Regionalanästhesie sub partu muss individuell entschieden werden.

Abstract

Von Willebrand’s disease (VWD) is the most common congenital haemorrhagic diathesis inherited as an autosomal dominant trait, with a prevalence estimated to be 1 - 2 %. In subtype 2B an abnormally structured von-Willebrand factor (VWF) leads to an increased binding of VWF molecules to normal platelets, which regularly results in thrombocytopenia in pregnancy. Only few systematic observations in patients with type 2B VWD in the perinatal period have been reported in the literature.

Six spontaneous deliveries in two sisters with type 2B VWD are reported. The first patient did not show any bleeding complications in five vaginal deliveries without any factor replacement therapy. The second patient showed a massive haemorrhage on the third postpartum day after administration of factor VIII-VWF concentrate replacement therapy (Haemate® HS), only on the day of delivery.

No neonatal complications were reported.

The clinical management of pregnancy, delivery and puerperium in patients with type 2B VWD requires close collaboration of experienced obstetricians, haematologists, anaesthesiologists and paediatricians.

During labour and delivery, but especially in puerperium, there is a significantly increased risk for haemorrhage. Vaginal delivery is generally safe, but the incidence of postpartum haemorrhage is 30 %. These bleedings may be extremely severe. The danger of postpartum bleeding complications cannot be predicted with certainty, neither by past history of bleeding episodes or haematological laboratory tests of VWF activity levels. Hence, in all patients factor VIII-VWF concentrate replacement therapy should be initiated already in the first stage of labour. Post partum replacement therapy along with effective uterotonic therapy should be continued at least for seven days. With this treatment bleeding problems may be largely prevented.

The decision to perform epidural block in labour and delivery must be assessed depending on individual risk factors.

Schlüsselwörter

von-Willebrand-Jürgens-Syndrom - Thrombozytopenie - Schwangerschaft - Entbindung

Key words

von Willebrand’s disease - thrombocytopenia - pregnancy - delivery

Literatur

• 1 Montgomery R R. Structure and function of von Willebrand factor. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN, eds Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins 2001: 249-274
• 2 Sadler J E, Blinder M. von Willebrand disease: diagnosis, classification, and treatment. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN, eds Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins 2001: 825-837
• 3 Ramsahoye B H, Davies S V, Dasani H, Pearson J F. Obstetric management in von Willebrand’s disease: a report of 24 pregnancies and a review of the literature.  Haemophilia. 1995;  1 140-144
• 4 Giles A R, Hoogendoorn H, Benford K. Type IIB von Willebrand’s disease presenting as thrombocytopenia during pregnancy.  Br J Haematol. 1987;  67 349-353
• 5 Rick M E, Williams S B, Sacher R A, Mc Keown L P. Thrombocytopenia associated with pregnancy in a patient with type IIB von Willebrand’s disease.  Blood. 1987;  69 786-789
• 6 Roqué H, Funai E, Lockwood C J. von Willebrand disease and pregnancy.  J Matern Fetal Med. 2000;  9 257-266
• 7 Kadir R A, Lee C A, Sabin C A, Pollard D, Economides D L. Pregnancy in women with von Willebrand’s disease or factor XI deficiency.  Br J Obstet Gynecol. 1998;  105 314-321
• 8 Mannucci P M. How I treat patients with von Willebrand disease.  Blood. 2001;  97 1915-1919
• 9 Burlingame J, Mc Garaghan A, Kilpatrick S, Hambleton J, Main E, Laros R K. Maternal and fetal outcomes in pregnancies affected by von Willebrand disease type 2.  Am J Obstet. Gynecol ;  184 229-230
• 10 Cohen S, Zada Y. Neuroaxial block for von Willebrand’s disease.  Anaesthesia. 2001;  56 397
• 11 Blair J M, Hill D A, Fee J P. Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil: a feasibility study.  Br J Anaesth. 2001;  87 415-420
• 12 Chediak J R, Alban G M, Maxey B. von Willebrand’s disease and pregnancy: management during delivery and outcome of offspring.  Am J Obstet Gynecol. 1986;  155 618-624
• 13 Conti M, Mari D, Conti E, Muggiasca M L, Mannucci P M. Pregnancy in women with different types of von Willebrand disease.  Obstet Gynecol. 1986;  68 282-285
• 14 Lubetsky A, Schulman S, Varon D, Martinowitz U, Kenet G, Gitel S, Inbal A. Safety and efficacy of continuous infusion of a combined factor VIII-von Willebrand Factor (vWF) concentrate (Haemate-P™) in patients with von Willebrand disease.  Thromb Haemost. 1999;  81 229-233
• 15 Dunn C J, Goa K L. Tranexamic acid: a review of ist use in surgery and other indications.  Drugs. 1999;  57 1005-1032
• 16 Dobrkovska A, Krzensk U, Chediak J R. Pharmacokinetics, efficacy and safety of Humate-P® in von Willebrand disease.  Haemophilia. 1998;  4 Suppl.3 33-39
• 17 Foster P A. The reproductive health of women with von Willebrand disease unresponsive to DDAVP: results of an international survey.  Thromb Haemost. 1995;  74 784-790