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DOI: 10.1055/s-2002-32397
Endoskopische Therapie von Anastomoseninsuffizienzen und postoperativen Stenosen
im oberen Gastrointestinaltrakt
Endoscopic Therapy of Anastomotic Leakage and Postoperative Stenosis in the Upper Gastrointestinal Tract
Publication History
Publication Date:
20 June 2002 (online)
Zusammenfassung
Bei klinischen Zeichen einer Anastomosenheilungsstörung nach Ösophagusresektion oder Gastrektomie (Fieber > 37,5° C, Leukozytose > 10 000/mcl, Bilirubin > 1,2 mg/dl, Kreatinin > 1,2 mg/dl, respiratorischer Insuffizienz oder Fistelung über eine liegende Drainage) ist primär eine gezielte endoskopische Untersuchung indiziert. Das Ausmaß der Insuffizienz und eventuelle lokale Durchblutungstörungen können damit erfasst werden. Die Applikation einer Ernährungssonde bis weit unterhalb der Insuffizienz bzw. einer kombinierten mehrlumigen Dekompressions- und Ernährungssonde ist in gleicher Sitzung möglich. Die frühzeitige enterale Sondenkosternährung ist dadurch ohne Gefahr des Nahrungsrefluxes in die Insuffizienz möglich, die Vorteile der enteralen Ernährung, gerade beim kritisch Kranken, können dadurch genutzt werden. Eine Spiral-Computertomographie von Thorax und Oberbauch liefert ergänzende Informationen über eventuelle Abszesse und kann gegenüber Duodenalstumpfinsuffizienzen oder anderen Ursachen der Entzündungsreaktion differenzieren. Eine gezielte Drainageeinbringung ist unter CT-Steuerung möglich. Eine endoskopische innere Spülung wird bis zum Eintreten der Granulation fortgesetzt. Gegebenenfalls kann die Stimulation der Granulation durch endoskopische Applikation von Fibrinkleber erfolgen. Der orale Kostaufbau kann nach ausreichender Konsolidierung der Insuffizienz erfolgen, die orale Aufnahme von Flüssigkeit ist bereits frühzeitig nach Abklingen der systemischen Entzündungsreaktion möglich, da dadurch eine ergänzende Spülung der inneren Wundhöhle stattfindet. Die Implantation von Stents sollte nur im Ausnahmefall erfolgen. Bei eingeschränkter Entfernbarkeit von Metallgitterstents sollten diese nur bei Patienten mit aufgrund der Tumorsituation begrenzter Lebenserwartung verwendet werden. Anastomosenstenosen können, wenn es sich um kurze segelartige Stenosen handelt, thermoabladiert werden. Ansonsten wird die Bougierungsbehandlung empfohlen. Ein zusammenfassender klinischer Algorithmus findet sich in Abb. [8]. Ein solches differenziertes Konzept von Diagnostik und Therapie setzt enge Kooperation zwischen Endoskopiker und Operateur voraus, im Idealfall sind diese Voraussetzungen innerhalb einer viszeralchirurgischen Abteilung gegeben.
Abstract
Clinical symptoms of anastomotic healing disturbances (fever > 37.5° C, leukocytosis > 10,000/mcl, bilirubin > 1.2 mg/dl, creatinine > 1.2 mg/dl, respiratory disorders or drainage of purulent fluids) should lead to primary endoscopic examination. The size of the dehiscence and local perfusion deficiencies may be detected. The application of a nasointestinal tube far below the leak or a combined multiluminal tube for decompression and nutrition can also be done during the diagnostic session. This allows early enteral nutrition without risk of reflux of chyme into the dehiscence. The enteral nutrition may be of benefit especially for critically ill patients. Spiral computed tomography of thorax and upper abdomen provides additional information about abscess formations and may help to differentiate between duodenal stump leakage or other reasons of inflammation. CT-guided placement of drains is possible. The inner endoscopic cleaning may be continued until growth of granulation tissue. Endoscopic application of fibrin tissue adhesive could stimulate granulation tissue formation. Oral food intake may start after a sufficient consolidation of the leakage, oral intake of fluids can be started as soon as the systemic inflammatory situation is under control. This allows additional irrigation of the inner wound cavity. The application of gastrointestinal stents should be an exception. Self expanding metal stents can only be removed with difficulties and should therefore be left only for patients with a reduced life expectancy due to their oncological situation. Short segmented anastomotic stenosis may be removed by thermoablation. Otherwise we recommend bougienage. The described sophisticated concept of diagnosis and therapy is based on a close collaboration between endoscopist and surgeon, ideally these conditions are given in a gastrointestinal surgical center.
Schlüsselwörter
Ösophagusresektion - Gastrektomie - Anastomoseninsuffizienz - Endoskopie
Key words
Esophageal resection - Gastrectomy - Anastomotic leakage - Endoscopy