Endoskopische Therapie von Anastomoseninsuffizienzen und postoperativen Stenosen
im oberen Gastrointestinaltrakt

Zusammenfassung

Bei klinischen Zeichen einer Anastomosenheilungsstörung nach Ösophagusresektion oder Gastrektomie (Fieber > 37,5° C, Leukozytose > 10 000/mcl, Bilirubin > 1,2 mg/dl, Kreatinin > 1,2 mg/dl, respiratorischer Insuffizienz oder Fistelung über eine liegende Drainage) ist primär eine gezielte endoskopische Untersuchung indiziert. Das Ausmaß der Insuffizienz und eventuelle lokale Durchblutungstörungen können damit erfasst werden. Die Applikation einer Ernährungssonde bis weit unterhalb der Insuffizienz bzw. einer kombinierten mehrlumigen Dekompressions- und Ernährungssonde ist in gleicher Sitzung möglich. Die frühzeitige enterale Sondenkosternährung ist dadurch ohne Gefahr des Nahrungsrefluxes in die Insuffizienz möglich, die Vorteile der enteralen Ernährung, gerade beim kritisch Kranken, können dadurch genutzt werden. Eine Spiral-Computertomographie von Thorax und Oberbauch liefert ergänzende Informationen über eventuelle Abszesse und kann gegenüber Duodenalstumpfinsuffizienzen oder anderen Ursachen der Entzündungsreaktion differenzieren. Eine gezielte Drainageeinbringung ist unter CT-Steuerung möglich. Eine endoskopische innere Spülung wird bis zum Eintreten der Granulation fortgesetzt. Gegebenenfalls kann die Stimulation der Granulation durch endoskopische Applikation von Fibrinkleber erfolgen. Der orale Kostaufbau kann nach ausreichender Konsolidierung der Insuffizienz erfolgen, die orale Aufnahme von Flüssigkeit ist bereits frühzeitig nach Abklingen der systemischen Entzündungsreaktion möglich, da dadurch eine ergänzende Spülung der inneren Wundhöhle stattfindet. Die Implantation von Stents sollte nur im Ausnahmefall erfolgen. Bei eingeschränkter Entfernbarkeit von Metallgitterstents sollten diese nur bei Patienten mit aufgrund der Tumorsituation begrenzter Lebenserwartung verwendet werden. Anastomosenstenosen können, wenn es sich um kurze segelartige Stenosen handelt, thermoabladiert werden. Ansonsten wird die Bougierungsbehandlung empfohlen. Ein zusammenfassender klinischer Algorithmus findet sich in Abb. [8]. Ein solches differenziertes Konzept von Diagnostik und Therapie setzt enge Kooperation zwischen Endoskopiker und Operateur voraus, im Idealfall sind diese Voraussetzungen innerhalb einer viszeralchirurgischen Abteilung gegeben.

Abstract

Clinical symptoms of anastomotic healing disturbances (fever > 37.5° C, leukocytosis > 10,000/mcl, bilirubin > 1.2 mg/dl, creatinine > 1.2 mg/dl, respiratory disorders or drainage of purulent fluids) should lead to primary endoscopic examination. The size of the dehiscence and local perfusion deficiencies may be detected. The application of a nasointestinal tube far below the leak or a combined multiluminal tube for decompression and nutrition can also be done during the diagnostic session. This allows early enteral nutrition without risk of reflux of chyme into the dehiscence. The enteral nutrition may be of benefit especially for critically ill patients. Spiral computed tomography of thorax and upper abdomen provides additional information about abscess formations and may help to differentiate between duodenal stump leakage or other reasons of inflammation. CT-guided placement of drains is possible. The inner endoscopic cleaning may be continued until growth of granulation tissue. Endoscopic application of fibrin tissue adhesive could stimulate granulation tissue formation. Oral food intake may start after a sufficient consolidation of the leakage, oral intake of fluids can be started as soon as the systemic inflammatory situation is under control. This allows additional irrigation of the inner wound cavity. The application of gastrointestinal stents should be an exception. Self expanding metal stents can only be removed with difficulties and should therefore be left only for patients with a reduced life expectancy due to their oncological situation. Short segmented anastomotic stenosis may be removed by thermoablation. Otherwise we recommend bougienage. The described sophisticated concept of diagnosis and therapy is based on a close collaboration between endoscopist and surgeon, ideally these conditions are given in a gastrointestinal surgical center.

Schlüsselwörter

Ösophagusresektion - Gastrektomie - Anastomoseninsuffizienz - Endoskopie

Key words

Esophageal resection - Gastrectomy - Anastomotic leakage - Endoscopy

Literatur

• 1 Siewert J R, Stein H J. Mehr als 1000 Ösophagektomien beim Ösophaguskarzinom: Was wir daraus gelernt haben.  Viszeralchirurgie. 2001;  36 350-354
• 2 Horvath O P, Lukacs L, Cseke L. Complications following esophageal surgery.  Recent Results Cancer Res. 2000;  155 161-173
• 3 Blewett C J, Miller J D, Young J E, Bennett W F, Urschel J D. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of thoracic and cervical anastomoses.  Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2001;  7 (2) 75-78
• 4 Whooley B P, Law S, Murthy S C, Alexandrou A, Wong J. Analysis of reduced death and complication rates after esophageal resection.  Ann Surg. 2001;  233 (3) 338-344
• 5 Yasuda K, Shiraishi N, Adachi Y, Inomata M, Sato K, Kitano S. Risk factors for complications following resection of large gastric cancer.  Br J Surg. 2001;  88 (6) 873-877
• 6 Voros A, Ender F, Jakkel T. et al . Esophageal anastomosis - based on the experience with 1460 operations.  Magy Seb. 2001;  54 (3) 132-137
• 7 Gupta N M, Gupta R, Rao M S, Gupta V. Minimizing cervical esophageal anastomotic complications by a modified technique.  Am J Surg. 2001;  181 (6) 534 -539
• 8 Lang H, Piso P, Stukenborg C, Raab R, Jähne J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma.  Eur J Surg Oncol. 2000;  26 (2) 168-171
• 9 Heitmiller R F, Fischer A, Liddicoat J R. Cervical esophagogastric anastomosis: results following esophagectomy for carcinoma.  Dis Esophagus. 1999;  12 (4) 264-269
• 10 Pickleman J, Watson W, Cunningham J, Fisher S G, Gamelli R. The failed gastrointestinal anastomosis: an inevitable catastrophe?.  J Am Coll Surg. 1999;  188 (5) 473-482
• 11 Isozaki H, Okajima K, Ichinona T, Hara H, Fujii K, Nomura E. Risk factors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric cancer.  Hepatogastroenterology. 1997;  44 (17) 1509-1512
• 12 Anikin V A, McManus K G, Graham A N, McGuigan J A. Total thoracic esophagectomy for esophageal cancer.  J Am Coll Surg. 1997;  185 (6) 525-529
• 13 Bruns C J, Gawenda M, Wolfgarten B, Walter M. Collare Anastomosenstenosen nach Magenhochzug beim Ösophaguskarzinom. Auswertung des eigenen Krankenguts von 1989-1995.  Langenbecks Arch Chir. 1997;  382 (3) 145-148
• 14 Valverde A, Hay J M, Fingerhut A, Elhadad A. Manual versus mechanical esophagogastric anastomosis after resection for carcinoma: a controlled trial. French Associations for Surgical Research.  Surgery. 1996;  120 (3) 476-483
• 15 Wu C, Zhang Z, Xue H. Results on Ivor-Lewis esophagogastrectomy for 338 cases of carcinoma of esophagus.  Chung Hua Chung Liu Tsa Chih. 1996;  18 (3) 192-194
• 16 Bruce J, Krukowski Z H, Al-Khairy G, Russell E M, Park K GM. Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery.  Br J Surg. 2001;  88 1157-1168
• 17 Peel A L, Taylor E W. Proposed definitions for the audit of postoperative infection: a discussion paper. Surgical Infection Study Group.  Ann R Coll Surg Engl. 1991;  73 385-388
• 18 Wong J, Cheung H, Lui R, Fan Y W, Smith A, Siu K F. Esophagogastric anastomosis performed with a stapler: the occurence of leakage and stricture.  Surgery. 1987;  101 (4) 408-415
• 19 Oestmann J, Langenbruch K, Meyer H J, Gerlings H. Nachweis von Insuffizienzen enteroenteraler Anastomosen nach Gastrektomie durch Untersuchungen mit wasserlöslichen Kontrastmitteln - Zeitpunkt und Untersuchungsqualität.  Röntgenbl. 1985;  38 356
• 20 Griffin S M, Lamb P J, Dresner S M, Richardson D L, Hayes N. Diagnosis and treatment of a mediastinal leak following radical oesophagectomy.  Br J Surg. 2001;  88 (10) 1346-1351
• 21 Whooley B P, Law S, Alexandrou A, Murthy S C, Wong J. Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer.  Am J Surg. 2001;  181 (3) 198-203
• 22 Maher M M, Lucey B C, Boland G, Gervais D A, Mueller P R. The role of interventional radiology in the treatment of mediastinal collections caused by esophageal anastomotic leaks.  Am J Roentgenol. 2002;  178 (3) 649-653
• 23 Kim K W, Choi B I, Han J K. et al . Postoperative Anatomic and Pathologic Findings at CT Following Gastrectomy.  Radiographics. 2002;  22 (2) 323-336
• 24 Infante M, Valente M, Andreani S. et al . Conservative management of esophageal leaks by transluminal endoscopic drainage of the mediastinum or pleural space.  Surgery. 1996;  119 (1) 46-50
• 25 Groitl H, Scheele J. Stellenwert der endoskopischen Fibrinklebung am oberen Gastrointestinaltrakt. Manegold BC, Jung M (Hrsg) Fibrinklebung in der Endoskopie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1988: 115-120
• 26 Groitl H, Horbach T, Stangl R, Scheele J. Endoskopische Applikation von Fibrinkleber. Langenbecks Arch Chir 1994: 1284
• 27 Groitl H, Horbach T, Stangl R, Scheele J. Endoscopic application of fibrin glue in the treatment of anastomotic defects, perforation and fistulae in the gastrointestinal tract. In: Schlag G, Weyand WU (Hrsg) Fibrin sealing in surgical and nonsurgical field. Endoscopy. Berlin Heidelberg New York: Springer 1995 8: 33-37
• 28 Groitl H, Horbach T. Die endoskopische Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen und Perforationen im Ösophagus mit Fibrinkleber.  Langenbecks Arch Chir. 1996;  113 753-754
• 29 Groitl H, Horbach T. Endoscopic treatment of anastomotic dehiscence and fistulae in the esophagus.  Surg Endosc. 1998;  12 729
• 30 Pross M, Manger T, Reinheckel T, Mirow L, Kunz D, Lippert H. Endoscopic treatment of clinically symptomatic leaks of thoracic esophageal anastomoses.  Gastrointest Endosc. 2000;  51 (1) 73-76
• 31 Halbfass H J. Passagerer Interponatverschluss zur Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen in der Ösophaguschirurgie.  Chirurg. 1999;  70 (12) 1440-1442
• 32 Roy-Choudhury S H, Nicholson A A, Wedgwood K R. et al . Symptomatic malignant gastroesophageal anastomotic leak: management with covered metallic esophageal stents.  Am J Roentgenol. 2001;  176 (1) 161-165
• 33 Brückner M, Grimm H, Nam V C, Soehendra N. Experience with a transnasally fixed endoprosthesis for treating esophageal anastomotic leakage.  Surg Endosc. 1991;  5 185-188
• 34 Groitl H. Endoscopic treatment of scar stenosis in the upper GI tract.  Endoscopy. 1984;  16 (5) 168-170
• 35 Bhasin D K, Sharma B C, Gupta N M, Sinha S K, Singh K. Endoscopic dilation for treatment of anastomotic leaks following transhiatal esophagectomy.  Endoscopy. 2000;  32 (6) 469-471
• 36 Dewar L, Gelfand G, Finley R J, Evans K, Inculet R, Nelems B. Factors affecting cervical anastomotic leak and stricture formation following esophagogastrectomy and gastric tube interposition.  Am J Surg. 1992;  163 484-489
• 37 van Oosterom F J, van Lanschot J J, Oosting J, Obertop H. A free peritoneal patch does not affect the leakage rate but increases stricture formation of a cervical esophagogastrostomy.  Dig Surg. 1999;  16 (5) 379-384
• 38 Orringer M B, Marshall B, Iannettoni M D. Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis.  J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;  119 (2) 277-288