Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der medizinischen Rehabilitation - Gemeinsame Tagung des Thüringer Arbeitskreises Rehabilitation und Gesundheit e. V. und der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation am 10. 10. 2001 in Erfurt

Ursprünglich waren betriebswirtschaftliche Schlagworte wie Total Quality Management, Organisations- und Systemoptimierung, Ergebnisqualität, Evaluationsstudien, Qualitätsanforderungen, Kundenzufriedenheit und nicht zuletzt Wettbewerb vorwiegend prädestiniert und entwickelt worden für die zielgerichtete und geplante Konstruktion der Betriebsabläufe in rein wirtschaftlichen, gewinnorientierten Unternehmen. Medizinische Einrichtungen des Gesundheitswesens, namentlich die der medizinischen Rehabilitation, leisteten dagegen ihre Dienste nicht für „Kunden”, sondern für „Patienten” bzw. „Versicherte” und orientierten sich in ihrer Unternehmensführung ausschließlich oder vorwiegend an rein medizinisch-fachlichen Versorgungsmaßstäben.[1] Im Gegenzug waren die Leistungsträger der medizinischen Rehabilitation bei der Wahl der von ihnen genutzten Leistungserbringer bar jeglicher ausgereifter Instrumente, die den Wert der Arbeit und der Ergebnisse in der gewählten Einrichtung gezielt zu erfassen oder zu fördern vermochten; sie waren damit häufig auf die Qualität in den Reha-Einrichtungen angewiesen, die sie dort vorfanden.

Vor dem Hintergrund der verschärften Kostendiskussion im Gesundheitswesen und des dort einsetzenden Wettbewerbs begannen die Leistungserbringer sowie die Leistungsträger aus der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung, mit Blick auf die Wirtschaft die Qualität zum wettbewerblichen Maßstab zu küren. Heute sind Mechanismen der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements bei den an der medizinischen Rehabilitation Beteiligten nicht mehr wegzudenken. Schließlich stellte der Gesetzgeber jüngst durch die Gesundheitsreform 2000 und das SGB IX die Bedeutung der Qualität[2] in der medizinischen Rehabilitation auf eine neue Stufe: Die Qualität in der medizinischen Rehabilitation ist nun laut Gesetz zu sichern, zu fördern und weiterzuentwickeln, und zwar von allen Beteiligten gemeinsam.

Um dieses Ziel zu planen, trafen die an der medizinischen Rehabilitation Beteiligten am 10. Oktober 2001 in Erfurt zu der Fachtagung über die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement an einem Tisch zusammen. Unter theoretischen wie rechtlichen und auch praktischen Aspekten wurde dort aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet, mit welchem Rüstzeug die Rehabilitation in das Qualitätsrennen geht, welche Aufgaben den Beteiligten bevorstehen und welche Instrumente und Methoden zur Verwirklichung der Ziele vorhanden sind.

Heike Gerhardt, stellvertretende Vorsitzende des Thüringer Arbeitskreises Rehabilitation und Gesundheit (TARG), bot dem Publikum zunächst einen Überblick über die begrifflichen und inhaltlichen Grundlagen des Tagungsgegenstandes. Bei ihren Ausführungen verzichtete sie auf die Einteilung in interne und externe Qualitätssicherung - auf der allerdings die Vorträge dieser Tagung basierten. Dadurch wollte sie die dem jeweiligen Begriff zugrundeliegenden methodischen Instrumente für den jeweils anderen Begriff nutzbar zu machen. Das zugrundeliegende Ziel, die zu sichernde Qualität, solle vielmehr gemeinsam und aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet werden. Dazu gehören zum einen die zertifizierte Qualität, die den Abgleich zwischen Rehabilitationspraxis und Gesetzgebungsauftrag herstellt, die professionell-ärztliche Qualität sowie die Management-Qualität, welche wiederum die Ergebnis-, Prozess- und Strukturqualität umfassten. Alle Facetten der Qualitätssicherung dienten, so die Referentin abschließend, der Wettbewerbsfähigkeit der medizinischen Rehabilitation.

Ferdinand Schliehe, Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, Frankfurt/Main, schilderte im Anschluss die Sicht der gesetzlichen Rentenversicherung zur externen Qualitätssicherung. Unter einem Paradigmenwechsel von der Qualitätskontrolle zur Qualitätsentwicklung habe die Rentenversicherung seit mehreren Jahren neben der Konzept- und Strukturqualität die Gebiete der Prozess- und Ergebnisqualität ausgebaut. Etwa ermögliche das seit 1994 entwickelte wissenschaftliche Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung erstmals umfassende, systematische Qualitätsvergleiche zwischen den Reha-Einrichtungen. Gegenwärtig seien etwa 950 Kliniken und Fachabteilungen an dem Programm beteiligt und erhielten jährlich zweimal Ergebnisberichte für die Weiterentwicklung ihres internen Qualitätsmanagements. Die Rentenversicherung nutze ihrerseits diese Berichte für ihre Klinikbetreuung. Institutionelle Basis für die zukünftige Harmonisierung der Verfahren in der Qualitätssicherung der Reha-Träger untereinander bilde - unabhängig vom SGB IX - deren gemeinsame Erklärung aus dem Jahre 1999. Vorgesehen sei die Ausweitung des Programms auf die ambulante Rehabilitation.

Johannes Bruns, Verband der Angestellten-Krankenkassen/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (VdAK/AEV), Siegburg, bezog in seinem Vortrag Stellung zur externen Qualitätssicherung aus Sicht der gesetzlichen Krankenkassen. Er setzte den Schwerpunkt der Qualitätssicherung bei der Verbesserung der Ergebnisqualität. Voraussetzung dafür seien allerdings Motivation und Akzeptanz der Leistungserbringer und ihrer Mitarbeiter, auf die es seitens der gesetzlichen Krankenkassen hinzuwirken gelte. Überdies müssten geeignete Instrumente zur Dokumentation, valide Qualitätsindikatoren und eine entsprechende Infrastruktur gegeben sein. Zertifizierung und evidenzbasierte Leitlinien sowie Modellvorhaben bezeichnete der Referent als essenziell für die Steuerung der Qualitätssicherung. Werden solche Verfahren sozialrechtlich verbindlich, so fördere dies die effiziente Mittelverwendung, Patientenschutz und -information und nicht zuletzt das Vertrauen in die gesetzliche Krankenversicherung. Die Plattform für den Konsens aller Reha-Träger bilde dabei das seit Oktober 1999 bestehende Projekt „Qualitätssicherung und medizinische Rehabilitation” der gesetzlichen Krankenkassen. Inhaltlich sah Bruns das Hauptziel der externen Qualitätssicherung in der Transparenz der Leistungen der Rehabilitation.

Margitta Riehl, Inselsberg Klinik Tabarz, bereicherte die bislang notwendigerweise theoretisch gehaltene Themenfolge mit einem anschaulichen Bericht aus der Inselsberg Klinik Tabarz zu den Erfahrungen mit den DIN-EN-ISO- und DEGEMED-Verfahren[3]. Sie berichtete von den anfänglichen Problemen bei der Umsetzung der Verfahren und dem Argwohn der Mitarbeiter der Klinik. Inzwischen sei der Argwohn der Akzeptanz gewichen, die Verfahren zur Qualitätssicherung seien fester Bestandteil des Klinikbetriebes und der täglichen selbstverantwortlichen Arbeit der Mitarbeiter geworden. Die entwickelte Qualitätspolitik der Klinik habe eine hohe Zufriedenheit der Patienten und der Reha-Träger zum Ziel und werde unterstützt durch die motivierte Einstellung der Mitarbeiter. Die Referentin erläuterte, auf welche Weise Probleme gelöst, Erfahrungen ausgetauscht, Ergebnisse kontrolliert, festgehalten und mit Qualitätszielen verglichen wurden. Der Erfolg dieser Methoden spiegele sich darin wider, dass im März 2000 die Inselsberg Klinik Tabarz als erste Klinik in den neuen Bundesländern nach DIN EN ISO und dem DEGEMED-Verfahren zertifiziert wurde. Nunmehr habe die Klinik die Aufgabe, das Qualitätsmanagement kontinuierlich zu pflegen und weiterzuentwickeln.

Rainer M. Schubmann, Chefarzt der Klinik Möhnesee, erläuterte dem Auditorium die theoretischen Grundlagen des EFQM-Modells für Business Excellence[4] und deren praktische Umsetzung in der Klinik Möhnsee aus dem Blickwinkel des internen Qualitätsmanagements. Anhand von neun Kriterien definiere das EFQM-Modell, welches inzwischen in über 700 Wirtschaftsunternehmen Europas Anwendung finde, die Qualität eines Unternehmens und mache diese damit transparent, darstellbar und messbar. Durch Einbeziehung und Motivation aller Mitarbeiter und die kontinuierliche Prozess- und Managementverbesserung werde Innovation und Rationalität im Unternehmen gefördert. In der praktischen Umsetzung des Modells finden sich Parallelen zu den Ausführungen von Margitta Riehl zur Inselsberg Klinik Tabarz. Maximale Dienstleistungsorientierung und Konsequenz in der Umsetzung des Modells bildeten die Schwerpunkte der Bemühungen. Eine umfangreiche Selbstbeurteilung der Einrichtung habe schließlich im Frühjahr 2000 als Basis für ein Fremdassessment gedient. Der Referent sah Raum für die Anwendung der ISO-Qualitätsnormen innerhalb des EFQM-Modells und bezeichnete eine solche Verquickung als eine nützliche Möglichkeit, die Nachteile des Modells wie auch der Normen auszugleichen. Insgesamt habe die Anwendung des EFQM-Modells zu nachhaltigen Qualitätsverbesserungen und zunehmender Akzeptanz der in der Klinik Beschäftigten, der Patienten und der Kostenträger geführt. Künftig werde die Klinik das von ihr praktizierte industriegeprägte Verfahren in das von der DEGEMED entwickelte Verfahren überführen. Zu einem solchen „auf der ISO-Norm aufbauenden Zertifizierungsverfahren mit reha-spezifischen Qualitätsanforderungen” seien allerdings bislang nur wenige praktische Erfahrungen gegeben.

Wolfgang Heine, Geschäftsführer der DEGEMED, widmete sich im Rahmen seines Vortrags den rechtlichen Relationen des Diskussionsgegenstandes und beleuchtete die Qualität der Leistungserbringung im Spiegel von SBG IX SGB V. Dabei warf er die Frage nach dem Verhältnis und der Substanz der Begriffe Qualität, Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung innerhalb der Gesetze wie auch in der Verwendung der an der Rehabilitation Beteiligten auf. Von dort schloss er auf die Stellung der Leistungsträger und Leistungserbringer sowie deren Handlungszusammenhänge und auf die Folgen, die sich daraus für die Qualitätsentwicklung in der Rehabilitation ergeben. Er unterschied zunächst einen deskriptiven, also schlicht beschreibenden Qualitätsbegriff, der überwiegend die Leistungsträger anspreche, von einem normativen, mithin einen Standard umfassenden Qualitätsbegriff im SGB IX, welcher sich an die Reha-Kliniken wende. Der normative Begriff sei allerdings auch für die Leistungsträger maßgeblich und umgekehrt, seien doch sonst die Rehabilitationsleistungen bzw. -anforderungen nicht wechselseitig akzeptierbar. Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement seien überdies nicht einander nachgeordnet, sondern lediglich einerseits Innen- und andererseits Außenansicht der Qualität. Obwohl den Leistungsträgern gesetzlich eine Initiativfunktion zuerkannt wurde, habe das Gesetz Leistungsträger und Kliniken zugleich verpflichten wollen, Qualitätsstandards zu definieren und Qualitätsniveaus zu pflegen - und dies in kooperativer Zusammenarbeit. Dabei müssten sich die Beteiligten auf einheitliche Qualitätsmaßstäbe einigen und diese ständig fortentwickeln. Schließlich seien die Verfahrensvorschriften des SGB V deutlicher in Richtung Zusammenarbeit formuliert als im SGB IX: Etwa geben nach SGB V die Spitzenverbände der Leistungserbringer keine Empfehlungen, sondern schließen Vereinbarungen. Zuletzt wandte sich Heine dem Spannungsfeld zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit zu und stellte fest, dass das SGB IX keinen Preiswettbewerb fordere, allerdings die Rehabilitationsleistung dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit unterliege. Dies führe aber nicht dazu, dass die Wirtschaftlichkeit die Qualität diktiere, denn dann wären die Vorschriften des SGB IX bloße Absichtserklärungen oder gar undurchführbar. Vielmehr stelle umgekehrt die Wirtschaftlichkeit eine Funktion der Qualität dar, bilde also neben medizinischen Kriterien nur einen Parameter der Qualitätsbewertung.

Rainer Simoneth, Landesverband Thüringen des VdAK/AEV, nahm anschließend Stellung zur Einführung der DRG-Systeme und ihren ökonomischen Auswirkungen auf die medizinische Rehabilitation. Dabei erläuterte er anhand grafischer Darstellungen die Kosten-Erlös-Situationen des bisherigen sowie des neuen Fallpauschalensystems. Nach dem bisherigen Vergütungssystem erlange das Akutkrankenhaus dann einen Gewinn, wenn die Schnittstelle der Kostendeckung in zeitlicher Hinsicht überschritten wird. Dies bedeute, dass Akutkrankenhäuser bei kurzer Behandlungsdauer Verluste erlitten, bei entsprechend langer Behandlungsdauer Gewinne erzielten. Sie hätten folglich ein Interesse daran, Patienten möglichst spät in die Rehabilitation zu entlassen. Dieses Verhältnis kehre sich unter dem neuen Entgeltsystem in sein Gegenteil um, so dass sich ein Gewinn nur so lange abzeichne, bis Kostendeckung erreicht sei. Bleibe der Patient über den Zeitpunkt der Kostendeckung hinaus in der Klinik, erleide diese Verluste. Sie sei daher interessiert, die Verweildauer des Patienten auf das Notwendigste zu begrenzen. Für die Rehabilitation zeichne sich hierbei die Gefahr ab, dass der Patient in einem nicht-rehabilitationsfähigen Stadium der Reha-Einrichtung überantwortet wird. An dieser Stelle werde es die Aufgabe des Qualitätsmanagements in der Akutmedizin sein, solche negativen Auswirkungen auf die Rehabilitation zu verhindern.

Thomas Lutzmann, Qualitätsmanagementbeauftragter der Wicker-Gruppe, DEGEMED, referierte sodann über die Verbindung von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement aus der Projektsicht der Leistungserbringer. Er stellte in Aussicht, dass auf Grundlage der im SGB IX eingeflossenen Definition des Qualitätsmanagements statistische Krankenhausvergleiche ebenso in die medizinische Rehabilitation Einzug halten müssten, wie dies in der akutstationären Versorgung bereits der Fall sei. Internes Qualitätsmanagement könne erst durch die Ergebnisse externer Qualitätssicherungsmaßnahmen sinnvoll und effektiv umgesetzt werden. Dazu müssten zum einen die beiden Ebenen durch Regelungen verknüpft werden. Zum anderen seien Instrumente zur Qualitätsmessung in den Einrichtungen einzuführen. Die Managementbewertung bilde die Basis für eine kontinuierliche Verbesserung des Qualitätsmanagements. In den 12 Reha-Kliniken der Wicker-Gruppe bestünden bereits Ansätze, das Qualitätsmanagement anhand von Zahlen und Fakten, das sog. Benchmarking, weiterzuentwickeln. Dazu werde mit der DEGEMED zusammengearbeitet. Die Aufgaben der externen Qualitätssicherung sah der Referent vorrangig in der Messung der Ergebnisqualität der Reha-Einrichtungen. Aktuelle Analysen ermöglichten es den Reha-Kliniken, die Bedeutung, die die einzelnen von ihnen erhobenen Parameter für Kunden besitzen, zu erfassen und ihr Qualitätsmanagement anhand dieser Erkenntnisse und im Einklang mit den ihnen nur begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen kontinuierlich weiterzuentwickeln. In Zukunft gehöre dazu auch, die Basis-Checklisten zu überarbeiten, ISO-Normen zu revidieren, Verbesserungspotentiale in der Arbeit auszuprägen und die Qualitätssicherung wissenschaftlich zu begleiten.

Erik Farin, Universitätsklinikum Freiburg, Leiter des Projekts „Qualitätssicherung und medizinische Rehabilitation” im Auftrag der gesetzlichen Krankenversicherung, stellte ebenfalls die Verknüpfung von externer Qualitätssicherung und internem Qualitätsmanagement dar. Dies geschah aus Sicht der Reha-Träger und mit Hilfe eines grafisch verdeutlichten Ideal-Modells. Danach seien die Reha-Einrichtungen vorrangig verpflichtet, kooperativ an der externen Qualitätsmessung mitzuwirken und deren Ergebnisse zu rezipieren. Überdies seien Schnittstellen zur externen Qualitätssicherung zu spezifizieren. Gleiches gelte im Gegenzug für die externe Qualitätssicherung. Diese sei verpflichtet, Verfahren zu verwenden, die dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen, die Arbeitsabläufe der Klinik möglichst gering beeinträchtigen, sowie zeitnahe, verständliche, differenzierte und aggregierte Ergebnisberichte beinhalten und ein Feedback in die Klinik ermöglichen. Für die praktische Implementierung der Anforderungen der externen Qualitätssicherung lenkte er den Blick auf ein komplexes Projekt der gesetzlichen Krankenversicherung in der medizinischen Rehabilitation, das klinikvergleichende Qualitätsindikatoren für die Verwendung in anderen Modellen liefere. Die DEGEMED-Zertifizierung ließe sich nach Ansicht des Referenten nicht ohne weiteres mit dem Projekt der gesetzlichen Krankenversicherung in Einklang bringen, da in ihr wie auch in den DIN-EN-ISO-Normen der für das Projekt essentielle Aspekt der Messung und Analyse eher in den Hintergrund trete. Für die Bildung von Schnittstellen in den Arbeitsbereichen der Beteiligten favorisierte der Referent das Modell der Balanced Score Card und das EFQM-Modell.

In der anschließenden Diskussion wurde festgestellt, dass neben Patientenfreundlichkeit auch pflegerische, medizinische und wirtschaftliche Anforderungen sowie der medizinische Fortschritt im Mittelpunkt der Qualitätssicherung stehen. Qualitätsleitlinien müssten nicht neu erfunden, sondern könnten aus der Wirtschaft übernommen und an die Rehabilitation angepasst werden. Zu den Ausführungen von Wolfgang Heine zum Spannungsfeld zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit entgegnete Wolfgang Kohl, Geschäftsführer der LVA Thüringen und Vorstandsvorsitzender des TARG, aus Sicht der Kostenträger, dass die Frage der Wirtschaftlichkeit neben der Qualität eine bedeutende Rolle spiele und die Qualität aufgrund der Kostengebundenheit der medizinischen Reha-Leistungen daher nicht einzig entscheidend sein könne. Er und Heine stimmten insoweit überein, dass die aktuelle Qualitätsinitiative des SGB IX sich auch an die Politik wende. Aufgrund des Paradigmenwechsels dürfe die Rehabilitation weniger unter dem Vorbehalt der Finanzierung stehen, sondern müsse unter volkswirtschaftlichen Gesichtspunkten betrachtet werden. Heine hielt es allerdings für möglich, durch ein gebietsübergreifendes Qualitätsbewusstsein bei Leistungserbringern und Leistungsträgern die Kostenfrage dennoch zurückstellen zu können.

Insgesamt konnte festgestellt werden, dass die an der Rehabilitation Beteiligten eine hohe Bereitschaft zur Zusammenarbeit in der Qualitätssicherung besitzen und die Parallelen in deren Instrumenten und Projekten eine gute Kooperationsbasis bieten. Es gilt nunmehr für alle Beteiligten, diese günstigen Voraussetzungen in Gemeinschaftsarbeit effektiv zu nutzen und zu optimieren.

Die Vorträge dieser Tagung werden in einer Broschüre zusammengestellt, die bei der DEGEMED (Geschäftsstelle, Albrechtstraße 10 c, 10117 Berlin, Tel. [phone], Fax -54, E-mail: [e-mail]) angefordert werden kann.

1 Dennoch war Qualitätsicherung etwa der Medizin in der Geschichte nicht fremd: Der Hippokratische Eid bildete eine Qualitätssicherungsmaßnahme, so berichtete Margitta Riehl, Qualitätsbeauftragte und Interne Auditorin der DGQ aus der Inselsbergklinik Tabarz.

2 Diese wurde nun einheitlich definiert als die „Beschaffenheit einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte oder vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen” (Deutsches Institut für Normung e.V., DIN 55350).

3 Aus der allgemeinen DIN EN ISO 9001 hatte die DEGEMED eine reha-spezifische , sog. Audit-Checkliste verfasst, in der konkrete und überprüfbare Qualitätskriterien zur Kontrolle und Selbstkontrolle der Qualität aufgeführt werden (vgl. zur Konzeption des Verfahrens und zur Audit-Checkliste unter www.degemed.de/info/deg_zert.html; Informationen zur DIN-EN-ISO-Norm finden sich unter www.ubb-consult.de/htmls/iso9000-2000/grundsätze.html).

4 Diese erfolgt im Vergleich mit dem DIN-EN-ISO-/DEGEMED-Verfahren. EFQM steht für European Foundation for Quality Management, eine gemeinnützige Organisation europäischer Unternehmen, die sich die Qualitätssicherung zum Ziel stellte und deren Modell seit 1991 auf dem Markt ist (vgl. weiterführend zur EFQM unter www.ig.-control.de/seiten/efqm/efqm.html oder www.lenz-consult.com/produkte/EFQM.html).