Anamnese und klinischer Befund: Ein
47-jähriger Patient wurde wegen ausgeprägter Gewichtszunahme
eingewiesen. Seit 2 Jahren war ein arterieller Hypertonus bekannt. Klinisch
bestand ein florides Cushing-Syndrom mit Büffelnacken, Plethora und
Stammfettsucht sowie Striae rubrae. Vor 11 Jahren war der Patient wegen eines
familiären medullären Schilddrüsenkarzinoms (MTC) strumektomiert
worden. Bei postoperativer Hypothyreose und Hypoparathyreoidismus wurden
Levothyroxin, Kalzium und Vitamin-D verabreicht.
Untersuchungen: Die Werte für ACTH im
Plasma (80 pg/ml; normal 10 - 70 pg/ml) und
Kortisol im Urin (764 µg/24 h; normal
20 - 100 µg/24 h) waren erhöht. Nach
Dexamethasongabe stieg das ACTH (93,1 pg/ml) bei fehlender Suppression des
Serumkortisols (von 34,4 auf 22,1 µg/dl; normal
7 - 25 µg/dl). Kernspintomographisch lag
eine unauffällige Hypophysenregion vor. Im Sinus-petrosus-Katheter ergab
sich hypophysär ein supprimiertes ACTH ohne Hinweis auf eine fokale
periphere ACTH-Produktion. Das Calcitonin betrug 24 000 pg/ml
(normal < 8,8 pg/ml). Computertomographisch bestanden
multiple Leberrundherde (Histologie: Filiae eines C-Zell-Karzinoms). Eine
genetische Untersuchung ergab die Diagnose eines MEN IIa-Syndroms.
Diagnose, Therapie und Verlauf:
Zusammenfassend wurde die Diagnose eines Cushing-Syndroms am ehesten infolge
einer paraneoplastischen ACTH-Sekretion bei diffus metastasiertem
C-Zell-Karzinom gestellt. Bei fehlendem Nachweis eines Herdbefundes mit
paraneoplastischer ACTH-Sekretion wurde die Indikation zu einer bilateralen
Adrenalektomie gestellt. Postoperativ waren Plethora und Striae rubrae
rückläufig. Die antihypertensive Medikation konnte deutlich reduziert
werden.
Folgerung: Die Differentialdiagnose des
Cushing-Syndroms sollte stets eine ektope ACTH-Produktion einschließen.
Im Gegensatz zu den bisher beschriebenen Fällen einer zeitgleichen
Manifestation eines MTC mit ektoper ACTH-Produktion wird hier erstmals
über eine um 11 Jahre verzögert aufgetretene paraneoplastische
ACTH-Sekretion berichtet.
History and admission findings: A 47-year-old
man, with known and treated hypertension for 2 years, was admitted because of
recent marked weight gain. Eleven years before a medullary thyroid carcinoma
had necessitated removal of his thyroid and parathyroids. He was now receiving
levothyroxine, calcium and vitamin D. Physical examination revealed florid
Cushing’s syndrome with a „buffalo hump“, plethora, truncal
obesity and red striae. Both his mother and a maternal male cousin were
reported to have had a medullary thyroid carcinoma.
Investigations: Plasma ACTH was 80 pg/ml
(normal 10-70 pg/ml), urinary cortisol 764 mg/24 h (normal
20-100 mg/24 h). ACTH rose to 93.1 pg/ml after dexamethasone,
with little suppression of serum cortisol (reduced from 34.4 to 22.1 mg/dl;
normal 7-25 mg/dl). Magnetic resonance imaging did not detected an
abnormal hypophysis. Petrosal sinus catheterization revealed hypophyseal
suppression of ACTH, without evidence of focal peripheral ACTH production.
Calcitonin was 24 000 pg/ml (normal < 8.8 pg/ml). Computed
tomography showed multiple round lesions in the liver (histology: metastasis of
a C-cell carcinoma). Genetic test showed a multiple endocrine neoplasm type
IIa.
Diagnosis, treatment and course: The findings
indicated Cush-ing’s syndrome, most likely due to paraneoplastic ACTH
secretion from a metastasis of the C-cell carcinoma. In the absence of a site
of paraneoplastic ACTH secretion, bilateral adrenalectomy was performed. The
plethora and striae regressed postoperatively, and it was possible to reduce
markedly the antihypertensive medication.
Conclusion: An ectopic site of ACTH should
be included in the differential diagnosis of Cushing’s syndrome. This is
the first reported case of a medullary thyroid carcinoma and ectopic ACTH
production in which the paraneoplastic ACTH secretion had been delayed for 11
years.
Literatur
marcm@giftinfo.uni-mainz.de
