Cushing-Syndrom durch paraneoplastische ACTH-Sekretion 11 Jahre nach medullärem Schilddrüsenkarzinom

Anamnese und klinischer Befund: Ein 47-jähriger Patient wurde wegen ausgeprägter Gewichtszunahme eingewiesen. Seit 2 Jahren war ein arterieller Hypertonus bekannt. Klinisch bestand ein florides Cushing-Syndrom mit Büffelnacken, Plethora und Stammfettsucht sowie Striae rubrae. Vor 11 Jahren war der Patient wegen eines familiären medullären Schilddrüsenkarzinoms (MTC) strumektomiert worden. Bei postoperativer Hypothyreose und Hypoparathyreoidismus wurden Levothyroxin, Kalzium und Vitamin-D verabreicht.

Untersuchungen: Die Werte für ACTH im Plasma (80 pg/ml; normal 10 - 70 pg/ml) und Kortisol im Urin (764 µg/24 h; normal 20 - 100 µg/24 h) waren erhöht. Nach Dexamethasongabe stieg das ACTH (93,1 pg/ml) bei fehlender Suppression des Serumkortisols (von 34,4 auf 22,1 µg/dl; normal 7 - 25 µg/dl). Kernspintomographisch lag eine unauffällige Hypophysenregion vor. Im Sinus-petrosus-Katheter ergab sich hypophysär ein supprimiertes ACTH ohne Hinweis auf eine fokale periphere ACTH-Produktion. Das Calcitonin betrug 24 000 pg/ml (normal < 8,8 pg/ml). Computertomographisch bestanden multiple Leberrundherde (Histologie: Filiae eines C-Zell-Karzinoms). Eine genetische Untersuchung ergab die Diagnose eines MEN IIa-Syndroms.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Zusammenfassend wurde die Diagnose eines Cushing-Syndroms am ehesten infolge einer paraneoplastischen ACTH-Sekretion bei diffus metastasiertem C-Zell-Karzinom gestellt. Bei fehlendem Nachweis eines Herdbefundes mit paraneoplastischer ACTH-Sekretion wurde die Indikation zu einer bilateralen Adrenalektomie gestellt. Postoperativ waren Plethora und Striae rubrae rückläufig. Die antihypertensive Medikation konnte deutlich reduziert werden.

Folgerung: Die Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms sollte stets eine ektope ACTH-Produktion einschließen. Im Gegensatz zu den bisher beschriebenen Fällen einer zeitgleichen Manifestation eines MTC mit ektoper ACTH-Produktion wird hier erstmals über eine um 11 Jahre verzögert aufgetretene paraneoplastische ACTH-Sekretion berichtet.

History and admission findings: A 47-year-old man, with known and treated hypertension for 2 years, was admitted because of recent marked weight gain. Eleven years before a medullary thyroid carcinoma had necessitated removal of his thyroid and parathyroids. He was now receiving levothyroxine, calcium and vitamin D. Physical examination revealed florid Cushing’s syndrome with a „buffalo hump“, plethora, truncal obesity and red striae. Both his mother and a maternal male cousin were reported to have had a medullary thyroid carcinoma.

Investigations: Plasma ACTH was 80 pg/ml (normal 10-70 pg/ml), urinary cortisol 764 mg/24 h (normal 20-100 mg/24 h). ACTH rose to 93.1 pg/ml after dexamethasone, with little suppression of serum cortisol (reduced from 34.4 to 22.1 mg/dl; normal 7-25 mg/dl). Magnetic resonance imaging did not detected an abnormal hypophysis. Petrosal sinus catheterization revealed hypophyseal suppression of ACTH, without evidence of focal peripheral ACTH production. Calcitonin was 24 000 pg/ml (normal < 8.8 pg/ml). Computed tomography showed multiple round lesions in the liver (histology: metastasis of a C-cell carcinoma). Genetic test showed a multiple endocrine neoplasm type IIa.

Diagnosis, treatment and course: The findings indicated Cush-ing’s syndrome, most likely due to paraneoplastic ACTH secretion from a metastasis of the C-cell carcinoma. In the absence of a site of paraneoplastic ACTH secretion, bilateral adrenalectomy was performed. The plethora and striae regressed postoperatively, and it was possible to reduce markedly the antihypertensive medication.

Conclusion: An ectopic site of ACTH should be included in the differential diagnosis of Cushing’s syndrome. This is the first reported case of a medullary thyroid carcinoma and ectopic ACTH production in which the paraneoplastic ACTH secretion had been delayed for 11 years.

Literatur

• 1 Engelbach M, Kunt T, Kann P. et al . Prädiktive genetische Untersuchungen. Individualisierung von Diagnostik und Therapie bei Familien mit multipler endokriner Neoplasie Typ II.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 37-44
• 2 Gerl H, Rohde W, Biering H, Schulz N, Lochs H. Nahrungsabhängiges Cushing-Syndrom mit langer Anamnese und moderater Klinik.  Dtsch Med Wochenschr. 2000;  125 1565-1568
• 3 Hijazi Y M, Nieman L K, Medeiros L J. Medullary carcinoma of the thyroid as a cause of Cushing’s syndrome: a case with ectopic adrenocorticotropin secretion characterized by double enzyme immunostaining.  Hum Pathol. 1992;  23 592-596
• 4 Kakudo K, Miyauchi A, Katayama S. Ultrastructural study of thyroid medullary carcinoma.  Acta Pathol Jpn. 1977;  27 605-622
• 5 Lind S E, Weitzman S A. The insidious development of symptomatic secondary hormone syndromes in patients with malignant endocrine tumors.  Am J Med Sci. 1985;  290 107-110
• 6 Nakada T, Shigematsu H, Nagayama T. et al . Carcinoembronic antigen and endocrine response in a patient with Sipple’s syndrome following surgery.  Endocrinol Jpn. 1981;  28 551-562
• 7 Rosenberg E M, Hahn T J, Orth D N, Deftos L J, Tanaka K. ACTH-secreting medullary carcinoma of the thyroid presenting a severe idiopathic osteoporosis and senile purpura: report of a case and review of the literature.  J Clin Endocrinol Metab. 1978;  47 255-262
• 8 Vincent J M, Trainer P J, Reznek R H. et al . The radiological investigation of occult ectopic ACTH-dependent Cushing’s syndrome.  Clin Radiol. 1993;  48 11-17
• 9 Schuurman B. Unusual clinical presentation of a patient with multiple endocrine neoplasia type 2A.  Neth J Med. 2001;  58 236-240
• 10 von Mach M A, Keller U. Komorbiditäten und Beschwerden bei morbider Adipositas: Eine Analyse der Adipositassprechstunde am Kantonsspital Basel.  Schweiz Rundschau Med Praxis. 2001;  90 1569-1574