Erwiderung

Besten Dank für den Hinweis auf die von Feurle initiierte, aber noch nicht publizierte, prospektive randomisierte Studie zur Therapie des M. Whipple.

Obwohl ohne antibiotische Behandlung die Prognose der Erkrankung infaust ist, liegen aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes bisher keine prospektiven randomisierten Studien zur Therapie des M. Whipple vor. Gleichwohl existieren wohl begründete Therapieformen und Leitlinien der Behandlung.

In einer Untersuchung von Keinath aus dem Jahr 1985 trat bei 31 von 88 Patienten (35 %) ein Rezidiv der Erkrankung nach durchschnittlich 4,2 Jahren (2 Monate - 20 Jahre) auf. Von 49 Patienten, ausschließlich mit Tetracyclin behandelt, erlitten 21 ein Rezidiv (43 %), 9-mal trat hierbei ein ZNS-Befall auf (43 %). 2 von 8 Patienten, nur mit Penicillin behandelt, erlitten ebenfalls ein Rezidiv mit Befall des ZNS. Keine Rezidive des ZNS wurden unter Therapien mit Penicillin und Streptomycin, bzw. mit Cotrimoxazol (zusammen 8) beobachtet. Die weitere Daten-analyse zeigte, dass ein Rezidiv mit ZNS-Befall einer weiteren antibiotischen Therapie praktisch nicht zugänglich war, im Gegensatz zu Rezidiven, die nicht das ZNS betrafen und auf eine erneute Therapie in der Regel gut ansprachen. Schnider et al. beschrieben jedoch Rezidive des ZNS bei 3 von 5 ausschließlich mit Cotrimoxazol behandelten Patienten, welche sich auf eine anschließende Therapie mit einem Cephalosporin der dritten Generation besserten [7].

Da als Ursache der zahlreichen ZNS-Rezidive ein asymptomatischer initialer Befall des ZNS angenommen wird, sollten die in Frage kommenden Antibiotika eine gute Liquorgängigkeit und möglichst hohe intrazelluläre Anreicherung aufweisen.

Folgende Therapien werden zur Zeit empfohlen: Benzylpenicillin (Penicillin G) 1.2 Mio E/Tag plus Streptomycin 1 g/Tag für 14 Tage parenteral, anschließend Trimethoprim/Sulfamethoxazol (160 mg/800mg) zweimal täglich oral für ein Jahr [1] [2] [4]. Alternativ kann Penicillin durch Ceftriaxon 2 × 2 g/Tag ersetzt werden [7]. Als weitere Alternative wird die alleinige perorale Therapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol (160 mg/800 mg) dreimal täglich für 2 Wochen, dann zweimal täglich für ein Jahr, angesehen [3] [4]. Im Falle eines ZNS-Rezidives unter der Langzeittherapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol sollte auf Cefixime 400 mg tgl. oral gewechselt werden [6] [7]. Die Therapiedauer von ca. einem Jahr ist empirisch begründet.

Bis zum Abschluss der von Feurle initiierten Studie sollten daher die nicht in diese Studie eingeschlossenen Patienten entsprechend den in unserer Übersichtsarbeit [5] dargelegten Therapieempfehlungen behandelt werden.

Literatur

• 1 Feldmann M. Southern Internal Medicine Conference: Whipple’s diesease.  Am J Med Sci. 1986;  291 56-67
• 2 Fleming J L, Wiesner R H, Shorter R G. Whipple’s disease: clinical, biochemical and histopathologic features and assesment of treatment in 29 patients.  Mayo Clin Proc. 1988;  63 539-551
• 3 Kaufmann M, Risti B, Fried M. Die Whipple-Erkrankung.  Internist. 1996;  37 895-902
• 4 Keinath R D, Merrel D E, Vlietstra R, Dobbins W O . Antibiotic treatment and relaps in Whipple’s Disease: long-term follow-up of 88 patients.  Gastroenterology. 1985;  88 1867-1873
• 5 Scharnke W, Dancygier H. Morbus Whipple - eine seltene Systemerkrankung. Aktueller Stand der Diagnostik und Therapie.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 957-962
• 6 Schnider P J, Reisinger E C, Berger T. et al . Treatment guidelines in central nervous system Whipple’s disease.  Ann Neurol. 1997;  41 561-562
• 7 Schnider P J, Reisinger E C, Gerschlager W. et al . Long-term follow-up in cerebral Whipple disease.  Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996;  8 899-903