Anamnese und klinischer Befund: Ein 32-jähriger heroinabhängiger
Patient wurde mit Sehen von Doppelbildern, Gangunsicherheit und
allgemeiner Schwäche stationär aufgenommen. Neben Spritzenabszessen
an Oberarm und Oberschenkel war eine beidseitige Ptosis zu beobachten,
ferner eine verminderte Innervation der mimischen Muskulatur, eine
verwaschene, stark näselnde Sprache, ein Vorhalteversuch
der Arme, der gegen Schwerkraft nur mit Mühe möglich
war, sowie ein positives Trendelenburg-Zeichen bei erhaltenen lebhaften
Muskeleigenreflexen und intakter Sensibilität.
Untersuchungen: Die klinisch-chemische
Untersuchung ergab eine hypochrome mikrozytäre Anämie
(12,1 mg/dl), eine leichte Leuko (10,8 G/l)
-und Thrombozytose (582G/l) mit erhöhter Blutsenkungsreaktion
(1h-Wert 74 mm), ein erhöhtes CRP (124 mg/l)
und einen erniedrigten Quickwert (67 %). Der HIV-Test
war negativ. Die MRI-Untersuchung des Schädels und die
zytologischen, sero- und bakteriologischen Ergebnisse der Liquorpunktion
waren unauffällig. In den Blutkulturen bestand kein Bakterienwachstum
sowie kein Nachweis von Botulinustoxin. In der Kultur des Wundexzidats
wuchsen koagulasenegative Staphylokokken und Clostridium perfringens-Bakterien,
was mittels PCR bestätigt wurde. Die Anti-Acethylcholin-Rezeptorantikörper
im Serum waren negativ. Die EMG-Untersuchung mit repetitiver Reizung
des Nervus ulnaris ergab bei Reizung mit 3 Hz keine Änderung
der Amplitude, bei Reizung mit 20 Hz ein Inkrement auf 160 %.
Diagnose und Verlauf: Das Vorliegen der typischen Klinik
mit plötzlicher progredienter deszendierender Lähmung
ohne Sensibilitätsstörung und typischem EMG-Befund
einer präsynaptischen Übertragungsstörung
führte bei Ausschluss möglicher Differentialdiagnosen
durch MRI, Liquor- und Serumuntersuchungen zur prompten Behandlung
unter der Diagnose eines Wundbotulismus mit chirurgischem Wunddebridement,
Antitoxin-Gabe und Penicillintherapie. 28 Tage nach Krankenhausaufnahme
und kurzem Intensivstationsaufenthalt ohne Intubation wurde der
Patienten mit leichten residuellen Beschwerden entlassen.
Fazit: Bei Wundabzessen nach intramuskulärer
Drogeninjektion und rascher zentral beginnender deszendierender
schlaffer Lähmung ist bei Ausschluss möglicher
Differentialdiagnosen frühzeitig die Diagnose Wundbotulismus
zu erwägen und mit Wunddebridement, Antitoxin-Gabe und
Penicillin-Gabe zu behandeln, um Residuenbildung und Intubation
zu vermeiden.
Wound botulism after drug injection
Clinical presentation: A
32-year old male drug user presented with diplopia, ataxia and general
weakness. The patient had abscesses on arms and legs at injection
sites, bilateral ptosis, a bifacial weakness, nasal speech, severely
reduced ability to raise his arms and a positive Trendelelenburg
sign with normal motor neuron reflexes and normal sensation.
Clinical and laboratory tests: The
haematological values indicated a hypochromic, microcytic anaemia
(12,1 mg/dl), a slight leuko (10,8 G/L) - and
thrombocytosis (582G/l) with elevated erythrocyte sedimentation
rate (74 mm/h), and a reduced prothrombin time
(67%). The HIV test was negative. The MRI scan of the brain
and the bacterial, serological and cytological results of a lumbar
puncture were normal. In the bloodculture no bacterial growth and
no botulinum toxin was found. In a culture of the wound material
grew coagulase-negative staphylococcus and Clostridium perfringens,
diagnosed with PCR. The serum anti-acethylcholine antibodies were
negative. The motor-nerve conduction test with repetitive stimulation
of the ulnari nerve with a 3 Hz trigger showed no change
in the amplitude, while a 20 Hz trigger showed an increment
up to 160 %.
Diagnosis, treatment and response to therapy: Another
possible diagnosis was excluded through MRI, CSF and serum examination. The
typical presentation of a rapidly progressive descending paralysis
without loss of sensation and the typical motor-nerve conduction
disorder of a presynaptic block established the diagnosis of wound
botulism. This was treated immediately by surgical removal of wound
debris, antitoxin- and penicillin therapy. After 28 days the patient
left the hospital with slight residual problems. He had been admitted
to the intensive care unit for a short period only and intubation
was not necessary at any time.
Conclusion: After exclusion of any other
possible diagnosis, it is possible to establish an early diagnosis
of injection related wound botulism by its typical symptoms and
signs. These are presented as wound abcesses at intramuscular drug
injection sites together with rapidly progressive descending paralysis
with preserved sensation. Treatment consists of surgical excision
of wound debris combined with antitoxin and penicillin administration
in order to prevent a possible build-up of residues. Early diagnosis
and associated therapy overcome the necessity of intubation and
prolonged intensive care.
