Isolierte Subduralblutungen bei verstorbenen Säuglingen und Kleinkindern

Zusammenfassung

Die Diskussion um die Ursachen von Subduralblutungen bei Säuglingen und Kleinkindern ist kontrovers: Ein Teil der Literatur hält Misshandlungen im Sinne eines „shaken baby syndroms” für die führende Ursache - andererseits wird von einer Überdiagnostik dieses Syndroms gewarnt. Vor diesem Hintergrund wurden alle 64 über 2 Jahrzehnte in unserem Institut untersuchten tödlichen Kopftraumen von Säuglingen und Kleinkindern auf die Umstände und Verletzungsfolgen analysiert. Darunter waren 17 isolierte Subduralblutungen ohne Schädelbruch oder fokales Hirntrauma; 11 davon betrafen Säuglinge und je 3 Kinder in ihrem zweiten bzw. im 3. - 6. Lebensjahr; dies waren jeweils rund 50 % bzw. 25 % bzw. 10 % aller tödlichen SHT in dieser Altersgruppe. In keinem dieser Fälle lag ein von Unbeteiligten bezeugtes kleineres Unfalltrauma vor. Wie bei Erwachsenen sollten auch hier zwei unterschiedliche Arten von Subduralblutungen auseinander gehalten werden: a) tatsächliche Hämatome mit meist erst allmählicher Entwicklung der Symptomatik, meist als Folge von (oft unfallbedingten) Kontaktraumen; bei Einwirkungen geringer Intensität liegen in der Regel keine schwereren Hirnverletzungen vor, und die Prognose ist oft gut; b) Fälle mit oft multiplen und beidseitigen Brückenvenenabrissen, bei denen es infolge einer gleichzeitigen schwer wiegenden diffusen Hirn- und ggf. auch Halsmarkschädigung rasch zu einer lebensbedrohlichen Situation und zum Hirndruck kommt, der fast immer die Ausbildung einer nennenswerten Subduralblutung verhindert. Fälle dieser Art sind an massive Traumatisierungen gebunden und kommen nach hiesiger Erfahrung nicht als Folge eines häuslichen Bagatelltraumas vor.

Abstract

In the last years, the discussion concerning the causes of infantile subdural hemorrhages became controversial. Many authors still suppose that child abuse is the predominant cause of such cases. On the other hand, reports presenting series of accidental cases were published, and the fear of an overdiagnosis of the shaken baby syndrome has been expressed. Our autopsy material concerning all lethal head injuries of infants and toddlers from 2 decades was reviewed. 17 of these 64 cases were characterized by the following: history of no trauma or only an insignificant event; children found dead or apnoic or in coma; no skull fractures; no focal brain injury; ruptures of several bridging veins but only minimal subdural bleeding. 11 victims were infants (1st year of life) and either 3 were 2 years resp. 3 - 6 years old; 50 % off all lethal head injuries of infants were of this type, while only 25 % resp. 10 % of the following age groups. None of these 17 cases was a result of a minor accident witnessed by unrelated persons. Abuse could be ascertained with a high degree of probability in most cases and remained quite likely in the others. Two different types of subdural hemorrhages should be kept from another: a) patients suffering a moderate head injury from a minor accident which results in a subdural bleeding (from a small intracranial lesion) often do not deteriorate soon after the impact, develop a hemorrhage of significant volume, respond well to therapy and have a good prognosis. b) cases with a history of no or only of an insignificant trauma, infants dead or nearly dead on clinical presentation, often a poor outcome in cases of survival. There is typically no significant subdural bleeding despite multiple bridging vein ruptures in the majority of these cases: the subdural hemorrhage is here only a visible sign of a much more serious and general cerebral alteration, resulting in a rapid increase of intracranial pressure (often complicated by respiratory arrest) which prevents a signifant bleeding into the subdural space. This combination of findings is typically found in victims of massive events (car occupants in high-velocity crashes) and not compatible with a supposition of a minor fall causing this.

Schlüsselwörter

Kindesmisshandlung - Schütteltrauma - Subduralblutung

Key words

Child abuse - shaken baby syndrome - subdural hemorrhage

Literatur

• 1 Alexander R, Sato Y, Smith W, Bennett T. Incidence of impact trauma with cranial injuries ascribed to shaking.  AJDC. 1990;  144 724-726
• 2 Amaya M, Bechtel K, Blatt S D, Kaplan K M. et al .(50 signators): Shaken baby syndrome and the death of Matthew Eappen (1997). http//silcon.com/ptave/shaken.htm. 
• 3 Aoki N, Masuzawa H. Infantile acute subdural hematoma: Clinical analysis of 26 cases.  J Neurosurg. 1984;  61 273-280
• 4 Billmire M E, Myers P A. Serious head injury in infants: accident or abuse?.  Pediatrics. 1985;  75 340-342
• 5 Bruce D A, Zimmerman R A. Shaken impact syndrome.  Pediatrics Ann. 1989;  18 482-494
• 6 Caffey J. The whiplash shaken infant syndrome.  Pediatrics. 1974;  54 396-403
• 7 Chadwick D L, Chin S, Salerno C, Landsverk J, Kitchen L. Deaths from falls in children: how far is fatal?.  J Trauma. 1991;  31 1353-1355
• 8 Christian C W, Taylor A A, Hertle R W, Duhaime A C. Retinal hemorrhages caused by accidental household trauma.  J Pediatr. 1999;  135 125-127
• 9 Committee on Child Abuse and Neglect .Shaken baby syndrome: inflicted cerebral trauma. Pediatrics 1993 92: 872-875
• 10 Cox L A. The shaken baby syndrome: Diagnosis using CT and MRI.  Radiologic Technology. 1996;  67 513-520
• 11 Duhaime A C, Christian C, Armonda R, Hunter J, Hertle R. Disappearing subdural hematomas in children.  Pediatric Neurosurgery. 1996;  25 116-122
• 12 Duhaime A C, Gennarelli T A, Thibault L E, Bruce D A, Margulies S S. et al . The shaken baby syndrome.  J Neurosurg. 1987;  66 409-415
• 13 Gean A D. Imaging of head trauma. Raven Press New York; 1994
• 14 Gilliland M GF, Folberg R. Shaken babies - some have no impact injuries.  J Forensic Sci. 1996;  41 114-116
• 15 Goldstein B, Kelly M M, Bruton D, Cox C h. Inflicted versus accidental head injury in critically injured children.  Crit Care Med. 1993;  21 1328-1332
• 16 Guthkelch A N. Infantile subdural haematoma and its relationsship to whiplash injuries.  Br Med J. 1971;  2 430-431
• 17 Hadley M N, Sonntag V KH, Rekate H L, Murphy A. The infant whiplash-shake injury syndrome; a clinical and pathological study.  Neurosurgery. 1989;  24 536-540
• 18 Hall J R, Reyes H M, Horvat M, Meller J L, Stein R. The mortality of childhood falls.  J Trauma. 1989;  29 1273-1275
• 19 Helfer R E, Slovis T L, Black M. Injuries resulting when small children fall out of bed.  Pediatrics. 1977;  60 533-535
• 20 Howard M A, Bell B A, Uttley D. The pathophysiology of infant subdural haematomas.  Br J Neurosurgery. 1993;  7 355-365
• 21 Jamison D S, Kaye H H. Accidental head injury in childhood.  Arch Dis Child. 1974;  49 376-381
• 22 Jayawant S, Rawlinson A, Gibbon F, Price J, Schulte J. et al . Subdural haemorrhages in infants: population based study.  BMJ. 1998;  317 1558-1561
• 23 Johnson D L, Boal D, Baule R. Role of apnea in nonaccidental head injury.  Pediatric Neurosurgery. 1995;  23 305-310
• 24 Krauland W. Verletzungen der intrakraniellen Schlagadern. Springer Berlin, Heidelberg, New York; 1982
• 25 Kraus J F, Fife D, Cox P, Ramstein K, Conroy C. Incidence, severity, and external causes of pediatric brain injury.  Am J Dis Child. 1986;  140 687-693
• 26 Kravitz H, Driessen G, Gomberg R, Korach A. Accidental falls from elevated surfaces in infants from birth to one year of age.  J Pediatr. 1969;  44 869-876
• 27 Leestma J E. Forensic Neuropathology. Raven Press New York; 1989
• 28 Maxeiner H. Detection of ruptured bridging veins at autopsy.  Forensic Sci Internat. 1997;  89 103-110
• 29 Maxeiner H. Entstehungsbedingungen, Quellen und Typologie von tödlichen Subduralblutungen.  Rechtsmedizin. 1998;  9 14-20
• 30 Maxeiner H. Brückenvenenverletzungen bei tödlich verletzten Kraftfahrzeuginsassen.  Unfallchirurg. 2000;  103 552-556
• 31 Maxeiner H. Demonstration and interpretation of bridging vein ruptures in cases of infantile subdural bleedings.  J Forensic Sci. 2001;  46 85-93
• 32 McCullough D C. Comments to the paper „The infant whiplash-shake injury syndrome” by MN Hadley et al.  Neurosurgery. 1989;  24 540
• 33 Mühler E. Sonographische Verlaufsbeobachtung einer ausgeprägten Hirnkontusion bei einem 3 Wochen alten Säugling nach Schütteltrauma.  Klin Pädiatr. 1986;  198 49-52
• 34 NN .Editorial: Shaken babies. Lancet 1998 352: 335
• 35 Pietrzak M, Jagoda A, Brown L. Evaluation of minor head trauma in children younger than two years.  Am J Emerg Med. 1991;  2 153-156
• 36 Plunkett J. Shaken baby syndrome and the death of Matthew Eappen.  Am J Forensic Med Pathol. 1999;  20 17-21
• 37 Rabl W, Ambach E, Tributsch W. Protrahierte Asphyxie nach „Schütteltrauma”.  Arch Kriminol. 1991;  187 137-145
• 38 Reece R W, Grodin M A. Recognition of nonaccidental injury.  Pediatric Clinics North America. 1985;  32 41-60
• 39 Saternus K S, Kernbach-Wighton G, Oehmichen M. The shaking trauma in infants - kinetic chains.  Forensic Sci Internat. 2000;  109 203-213
• 40 Schmidt U S, Mittelviefhaus K, Hansen L L. Retinale Blutungen beim Säugling als Hinweis auf ein Schütteltrauma.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997;  211 354-358
• 41 Schneider V, Woweries J, Grumme T. Das „Schütteltrauma” des Säuglings.  MMW. 1979;  121 171-176
• 42 Taff M L, Boglioli L R, DeFelice J F. Commentary on controversies in shaken baby syndrome (letter to the editor).  J Forensic Sci. 1996;  41 729-730
• 43 Thyen U, Tegtmeyer F K. Das Schütteltrauma des Säuglings - eine besondere Form der Kindesmißhandlung.  Monatsschr Kinderheilk. 1991;  139 292-296
• 44 Unterharnscheidt F. Traumatologie von Hirn und Rückenmark. Traumatische Schäden des Gehirnes. In: Doerr W, Seifert G, Uehlinger E (Hrsg) Spezielle Pathologische Anatomie, Band 6A. Springer Berlin, Heidelberg, New York; 1993
• 45 Voigt G E, Saldeen T. Über den Abriß zahlreicher oder sämtlicher Vv. cerebri sup. mit geringem Subduralhämatom und Hirnstammläsion.  Dtsch Z Gerichtl Med. 1968;  64 9-20
• 46 Vowles G H, Scholtz C L, Cameron J M. Diffuse axonal injury in early infancy.  J Clin Pathol. 1987;  40 185-189
• 47 Weber W. Experimentelle Untersuchungen zu Schädelbruchverletzungen des Säuglings.  Z Rechtsmed. 1984;  92 87-94
• 48 Wecht C H. Letters to the editor: Shaken baby syndrome.  Am J Forensic Med Pathol. 1999;  20 301-302