Empfehlung zur perioperativen Unterbrechung einer Metformin-Medikation

Scherbaum antwortet in der DMW [8] auf die Frage nach dem perioperativen Risiko einer Laktatazidose bei mit Metformin behandelten Patienten sinngemäß, dass er hier keine besonderen Gefahren sehe und dass es keine wissenschaftlichen Belege außer nicht erlaubten Analogschlüssen vom Phenformin für die Warnhinweise in den Beipackzetteln gäbe. Er verweist hierzu auf die eindrucksvollen Ergebnissen umfangreicher Studien, die kein erhöhtes Laktatazidoserisiko unter Metformin im Vergleich zu anders behandelten Diabetikern belegen.

Zweifelsfrei ist das Risiko der Laktatazidose unter Metformin (MALA) bis zu 20-mal geringer als unter Phenformin. Es ist jedoch nicht Null [1] [3] [6] . Es stellt sich jedoch vor allem die Frage, ob solche Studien dazu geeignet sind, das spezifische perioperative Risiko zu bewerten. Wir selbst haben eine letale Laktatazidose nach einer Hernienoperation bei einem Patienten unter Metformin erleben müssen. Dieses Ereignis ließ sich nicht auf eine übersehene Kontraindikation für Metformin zurückführen, möglicherweise jedoch auf den perioperativen Stress und einen vorher unbekannten pulmonalen Infekt [7]. Perioperativ sind Konstellationen nicht selten, in denen, wie in unserem Fallbericht, ein erhöhtes Risiko für eine MALA bestehen. Erwähnt seien auch renale Funktionsstörungen, ein wichtiger Risikofaktor für eine MALA [1] sowie intestinale Verschlüsse. Beide führen zu einer Metforminretention [3]. Zudem werden Kontraindikation von Ärzten generell oft nicht realisiert, eine Gefahr, die bei Nicht-Diabetologen, hier Chirurgen und Anästhesisten, wohl eher höher zu veranschlagen ist [2] [5].

Ein Fallbericht mag nicht beweisend sein, er zeigt aber das Risiko, wenn unbesehen internistisch bewährte Medikamente, ein aktuelles anderes Beispiel sind Thrombozytenaggregationsinhibitoren wie Clopridogel, auch im perioperativen Einsatz deshalb als ungefährlich eingestuft werden. Da es sich nicht um aktuell lebensnotwendige Medikation handelt, empfehlen wir im Gegensatz zu Scherbaum auch aus forensischen Gründen, Metformin mindestens 2 Tage vor elektiven Eingriffen abzusetzen [9]. Selbstverständlich ist dieses lästig. Aber organisatorische Misslichkeiten und Kostenfragen sollten nicht maßgeblich sein, es gilt das Primat der Patientensicherheit.

Literatur

• 1 Chan N N,, Bran H P, Feher M D. Metformin-associated lactic acidosis: a rare or very rare clinical entity? .  Diabet Med. 1999;  16 273-281
• 2 Emslie-Smith A M, Boyle D I, Evans J M, Sullivan F, Morris A D. Contraindications to metformin therapy in patients with Type 2 diabetes - a population-based study of adherence to prescribing guidelines.  Diabet Med. 2001;  18 483-488
• 3 Kruse J A. Metformin-associated lactic acidosis.  J Emerg Med. 2001;  20 267-272
• 4 Lalau J D, Race J M, Andreelli F, Lacroix C, Canarelli J P. Metformin retention independent of renal failure in intestinal occlusion.  Diabetes Metab. 2001;  27 24-28
• 5 Lalau J D, Race J M. Lactic acidosis in metformia therapy: searching for a link with metformin in reports of »metformin-associated lactic acidosis«.  Diabetes Obes Metab. 2001;  3 195-201
• 6 Lovas K, Fadnes D J, Dale A. Metformin associated lactic acidosis - case reports and literature review.  Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;  120 1539-1541
• 7 Mercker S K, Maier C, Neumann G, Wulf H. Lactic acidosis as a serious perioperative complication of antidiabetic biguanide medication with metformin.  Anesthesiology. 1997;  87 1003-1005
• 8 Scherbaum W A. Metformin und Anästhesie - wie hoch ist das Risiko einer Laktatazidose?.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 607-608
• 9 Wulf H, Mercker S K, Maier C. Specific therapies of biguanide-induced lactic acidosis.  Anaesthesiology. 1998;  89 267-268