Morbus Lapeyronie aus historischer Sicht

Der bedeutende, im 7. Jh. regierende byzantinische Kaiser Heraklius (610 - 641) soll nach Inzest mit der Tochter seines Bruders eine so üble Penisverkrümmung erlitten haben, dass ihm der nach oben gerichtete Harnstrahl ins Gesicht spritzte und er ihn mit einem Brett am Unterbauch abfangen musste. Dieser frühe Hinweis auf eine mutmaßliche IPP demonstriert die faktische Prävalenz dorsaler, auch rückwärtsgewandter Peniskurvaturen bei freiem Harnfluss und unterstreicht außerdem die besonders in Frankreich bis weit ins 19. Jh. reichende Auffassung, dass die Veränderungen Ausdruck eines widernatürlichen, exzessiven Geschlechtslebens darstellten. Dabei spielten Erektions- und Penetrationstraumen besonders in der trockenen Vagina älterer Frauen sowie natürlich auch die Folgen der sexuell bedingten Volkskrankheiten Syphilis und Gonorrhö eine maßgebliche Rolle (Abb. [1]). Kurzum, der Schlüssel zu dem Leiden schien in dem „cherchez la femme” um jeden Preis zu liegen, und alle Therapien wurden demgemäß flankiert von strikten Kohabitationsverboten.

Die Induratio penis plastica, bekannt unter dem Eponym Lapeyronie, ist und bleibt ein rätselvolles Krankheitsbild im fortgeschrittenen Mannesalter. Da es wegen der unklaren Ätiopathogenese keine kausale Therapie gibt, steht der oft qualvoll „nagenden” Symptomatik ein umfangreiches Arsenal von Heilmitteln gegenüber, ohne dass den meisten Patienten ein dauerhafter Benefit vergönnt ist. Auf dem IPP-Symposion 1984 in Bonn charakterisiert Weissbach den Morbus Lapeyronie als eines der urologischen Leiden, über die am meisten geschrieben und am wenigsten bekannt ist. Die Vielfalt der Behandlungsmethoden bis hin zur Penisamputation spiegelt nur die Hilflosigkeit wider, mit der wir mit und ohne unser Zutun eine Stagnation, eine Progression oder sogar spontane Remissionen beobachten. Wie immer entspricht auch hier ärztliche Kunst der Philosophie und dem medizinischen Kenntnisstand der jeweiligen Zeit und stützt sich auf Fortschritte in Naturwissenschaft und Technik, die besonders im letzten Jahrhundert zu einem Füllhorn diagnostisch-therapeutischer Möglichkeiten geführt haben.

Man denke an die Entdeckungen in der Röntgenologie und in der Strahlenheilkunde, an die Nutzung der elektrischen Diathermie, des Ultraschalles, an den Einsatz elektromagnetischer Strahlungsenergie mit Lasern, UV- und Infrarotlicht, hydraulischen Stoßwellen (ESW), an die orale und lokale Applikation pharmakologisch wirksamer Substanzen wie Colchizin, Vitamin E, Kortison, Potaba, Orgotein oder Verapamil und die Verbesserungen in der Operationstechnik einschließlich der Penisprothese und Mikrochirurgie. Eine breitgefächerte Phalanx, die immer wieder mit taktischen Erfolgen Hoffnungen weckte, den strategischen Durchbruch aber vermissen ließ (Abb. [2]).

Wenn man sich dem Morbus Lapeyronie aus historischer Sicht nähert, kann man die Antike und das Mittelalter außer Acht lassen. Erst mit der Renaissance, in der sich Anatomie und Autopsie endlich wieder zur Grundlage einer wissenschaftlichen Medizin entfalten, stößt man auf literarische Spuren.

So sind es die Meister der Zergliederungskunst an den Universitäten, die interessante Beobachtungen machen, wie Theoderich in Bologna. Er beschreibt 1267 in seiner „Chirurgia” neben penilen Warzen „harte Tuberkel”, die Erektionsstörungen verursachen und nicht rückbildungsfähig sind.

Später - in den Jahren 1561 und 1564 - korrespondieren Vesal (1514 - 1564) und Falloppio (1523 - 1562) über einen Mann, der sich den Rat beider einholen wollte. In Bologna berichtet etwa zur gleichen Zeit der Anatom Arantius (1530 - 1589) im 50. Kapitel seines Werkes über die „Tumores praeter naturam” von Männern, die der Liebe sklavisch zugetan waren und seltene, den alten Ärzten unbekannte Verrenkungen des Schamteiles aufwiesen. Er findet bei ihnen bohnengroße Knoten, die im schlaffen Penis nicht als lästig empfungen werden, die aber das steife Glied wie ein Widderhorn erscheinen und es nach der Seite abknicken lassen, wo die Veränderungen lokalisiert waren.

1641 erwähnt Nikolaus Tulpius (1593 - 1674) unter seinen 228 medizinischen Observationen einen colis incurvatus, wobei colis wie caulis hier nicht Kohlstrunk oder -stengel bedeutet, sondern vielmehr im Vulgärlatein den Penis meint. Man kennt den großen Amsterdamer Mediziner von der „Anatomiestunde” her, in der ihn der 26-jährige Rembrandt 1632 bei einer Fortbildung mit der Ärztegilde portraitmäßig verewigt hat (Abb. [3]).

Der entscheidende Hinweis aus dem Jahre 1743 stammt von Lapeyronie, dem Begründer einer wissenschaftlichen Chirurgie in Frankreich. Er diente zwei Königen in führender Position als beratender Chirurg, galt als ein rhetorisch begnadeter Hochschullehrer, ohne aber literarisch weiter in Erscheinung zu treten. Ein Gemälde von Rigaud aus dem Wellcome-Museum in London zeigt ihn als prachtvollen Barockmenschen vor seinen Büchern. Lapeyronie wurde 1678 in dem für die Medizin bedeutenden Montpellier als Sohn eines dort praktizierenden, auch lithotomierenden Barbierchirurgen geboren und auf Betreiben seiner tief religiösen Mutter streng jesuitisch erzogen. Seine Karriere in Montpellier und Paris verlief bilderbuchartig. Nach dem Tode seines Gönners und Freundes Maréschal (1658 - 1736), mit dem er zusammen 1731 die Akademie für Chirurgie gegründet hatte, wurde er erster Chirurg im Königreich (1737) und als Marquis de Lapeyronie in den Adelsstand erhoben. Da das altprovenzialische Wort la peyro bzw. peyronie im Neufranzösischen zu la pierre umgewandelt ist, hätte man damit ins Deutsche übertragen einen Freiherrn von Stein vor sich. Unter dem Sonnenkönig organisierte er in dem verlustreichen Religionskrieg gegen die hugenottischen „Camisards” das Sanitätskorps und sammelte neue Erfahrungen in der Bauchchirurgie bis zur enteralen End-zu-End-Anastomose (1704).

Lapeyronie stirb 1747 kinderlos in Versailles und stiftet seine Bibliothek und ein immenses Vermögen den beiden medizinischen Fakultäten von Montpellier und Paris. Eine stattliche Summe dient seinen Wünschen gemäß dem Bau des chirurgischen Amphitheaters von St. Côme in der Geburtsstadt (Abb. [4]).

Die vielzitierte Memoire von Lapeyronie über die penilen Indurationen und ihre Folgen für die männliche Fertilität wird von einigen Autoren als nebulös und nicht akkurat kritisiert, von anderen als exakt und typisch hervorgehoben. Wenn man sich die Mühe macht, seine 16seitigen Ausführungen im Originaltext zu lesen, dann kommt man zu der Überzeugung, dass mit seinen Beobachtungen an vielen Patienten auch schon der Versuch einer Abgrenzung von der Pathologie der venerischen Leiden gewagt wird, um damit zu Merkmalen einer eigenständigen Erkrankung zu gelangen, die zu Recht seinen Namen trägt. Einleitend unterscheidet Lapeyronie bei den Hemmnissen eines natürlichen Samenergusses den Verschluss der Samenwege (Dérangement) von Verhärtungen im Bereich der Schwellkörper, welche die Ejakulation behindern. Ersterer ist irreparabel, letztere lassen sich nur sehr schwer (trés difficile) behandeln bzw. zerstören. Die derben Tumoren, Knoten oder Ganglien imponieren oft perlenartig wie bei einem Rosenkranz, erscheinen indolent und ungefährlich. Die Miktion ist nicht gestört, es sei denn bei extremer Erektion. Die Penisdeviation ist immer nach der Seite gerichtet, wo sich das pathologische Substrat befindet, nach dorsal, lateral oder ventral. Sie kann die Erektion so stark beeinträchtigen, dass eine insuffiziente Ejakulation zur Infertilität führen kann. Manchmal erfolgt der Samenguss zweiseitig, d. h. dem primären, schussartig retrograden Ausstoß folgt unter der penilen Erschlaffung sekundär ein träger antegrader Samenfluss. Sperma tropft nach Aufhören der Erektion langsam „geifernd” (Boyer 1826) aus dem Orificium urethrae externum. Schon damals registriert Lapeyronie, dass nicht in allen Fällen ein Zusammenhang mit der Gonorrhö bzw. Syphilis besteht. Er betont, dass erst nach erfolgter Ausheilung derselben eine spezifische Therapie sinnvoll sei und empfiehlt immer wieder die innere und äußere Anwendung bestimmter Mineral- und Thermalwässer, vor allem in Baréges. Im Fallbericht eines 60-Jährigen führen derbe Knoten am Corpus cavernosum bei der Erektion zu einer bogenförmigen Penisverkrümmung, dem penilen Strabismus oder „squint of the cock” (schiefer Hahnenhals) mit infernalischen Schmerzen (tiraillement doloreux) und einer Ejakulationsstörung; auch hier erfolgt die Heilung im beliebten Baréges. Die gleichen Erfolge hat Lapeyronie bei zwei Männern, die nie geschlechtskrank gewesen waren, und bei einem 55-Jährigen, der vorher mit Quecksilbereinreibungen von seinen venerischen Giften befreit worden war.

Heute werden die Namen „Morbus Lapeyronie” und „Induratio penis plastica” gleichermaßen benutzt. Lapeyronie hat dem Leiden in den Memoiren der Königlichen Akademie für Chirurgie eine Sonderstellung verliehen und wird besonders im französischen und angelsächsischen Schrifttum tradiert. Nur in den USA spricht man eine Zeitlang von der van Burenschen Krankheit, nachdem die Veränderungen im New York Medical Journal 1874 neu beschrieben worden waren. Der bekannte Berliner Urologe Posner (1854 - 1928) weist 1899 darauf hin, dass französische Ärzte als erste den „plaque indureé” von den „landläufigen” Beziehungen zum Trauma, venerischen Affektionen und anderen Allgemeinerkrankungen zu trennen suchten. Damals zeichnet sich in Deutschland mehr die Tendenz zum Begriff der „Induratio penis plastica” ab. Neumark manifestiert ihn 1906 in seiner Leipziger Dissertation, und 1913 heißt es in der umfassenden Übersicht von zur Verthe und Scheele:

„Ausschlaggebend für die Diagnose „Induratio penis plastica” ist das einheitliche klinische Bild und der Verlauf. Die IPP umfasst nur Fälle unbekannter Aetiologie, bei der sich meistens im höheren Alter spontan am Penisrücken knorpelharte, gegen die Unterlage nur in querer Richtung verschiebliche Bindegewebsplatten entwickeln. Die Haut darüber bleibt intakt. Später können auch Verkalkungen und Verknöcherungen auftreten. Die beste Therapie ist die sorgfältige Exstirpation der Platten.” (Abb. [5])

Dass das Wissen um die Krankheitsursache ein Wegweiser für die Therapie bedeutet, ist nicht erst eine Erkenntnis des 20./21. Jhdt. Schon das Leiden von Heraklius wird als konsequente Strafe für seine sexuelle Abartigkeit angesehen, die ihn zum Umdenken zwingt. Die Assoziation mit den überaus häufigen Geschlechtskrankheiten war für die alten Ärzte naheliegend, zumal mit ihren Spätfolgen, wie den tastbaren, knorpeligen Narben komplizierter gonorrhoischer Urethrastrikturen oder luetischen Gummata. 1847 unterscheidet Ricord (1800 - 1889), dem wir neben der 3-Stadien-Theorie auch die Trennung der Syphilis vom Tripper verdanken (1838), bei der Plaquebildung eine infektiös-entzündliche von der luetischen und traumatischen Form; eine vierte Gruppe kann er nicht zuordnen. 1850 bezieht Kirby (1781 - 1853) die Verhärtungen auf die Gicht und stellt sie auf die gleiche Stufe mit der von Dupuytren (1778 - 1835) (Abb. [6]) 1832 beschriebenen Kontraktur der Palmaraponeurose. 1885 fasst Tuffier (1857 - 1929) die fibrösen Indurationen als eine degenerative Alterserscheinung des elastischen Gewebes der Penishüllen auf und führt sie auf Stoffwechselstörungen im Gefolge von Gicht, Diabetes und chronischen Gelenkrheumatismus zurück. Auch Gifte wie Alkohol und Nikotin werden einbezogen. Nelaton (1807 - 1873) schuldigt wiederum Traumen beim „abus des plaisirs vénériens” an mit Rupturen der Corpora cavernosa, Einblutungen und derben Formationen im Sinne der Chorda venerea. Ossifikationen führt Sachs 1901 auf einen Atavismus zurück und erinnert an das os Priapi bestimmter Tierarten. Die sog. Penisknochen werden von Hecker und Brohl mit den Reitknochen von Cowboys und den Exerzierknochen von Soldaten der Wachbataillone verglichen, die ihnen oft als heteroplastische Neubildungen begegnet sind (Myositis ossificans circumscripta). Die älteste Beobachtung eines knöchernen Penis betrifft 1687 einen hessischen Kuhhirten, der wegen seiner starren Dauererektion nicht mehr kohabitationsfähig war (Abb. [7]).

1940 spottet Burford über Spekulationen von „Träumern im Lehnstuhl”, welche die IPP immer noch mit Gicht, Diabetes, Rheumatismus, Syphilis und Traumen vergesellschaftet sehen wollen und die Tatsache einer ungeklärten Ätiopathogenese nicht akzeptieren.

Diese damals eingestandene Unkenntnis über den wahren Charakter des Morbus Lapeyronie stellt auch heute noch ein Dilemma dar und lässt keine kausale, wirklich kurative Therapie zu. Während man früher wenigstens einen dämmrigen Zusammenhang mit systemischen Grundleiden mutmaßte und mit begrenzten Heilmitteln eine Besserung zu erzielen suchte, stagniert die heutige Urologie trotz schier grenzenloser Fortschritte der ärztlichen Kunst.

1921 stellt der Leipziger Chirurgieprofessor Sonntag anhand von 200 bis dahin literarisch belegten echten Krankheitsfällen eine umfangreiche Bilanz über die publizierten Therapieergebnisse vor. Sie erscheinen wenig erfolgversprechend. Die konservative Therapie teilt er in eine allgemeine oder innere und in eine lokale oder äußere auf. Die medikamentös-diätetische Allgemeinbehandlung basiert dabei auf der Einnahme von Jod, Brom, Schwefel und Arsen, einer lakto-vegetarischen Kost und Trinkkuren in Karlsbad und Vichy. Die lokalen Maßnahmen bestehen aus Bädern, Wärme, Massage, Diathermie, Resorbentien wie Quecksilber- und Ichthyolsalben sowie Fibrolysin-Injektionen. Relativ aussichtsreich erscheinen Röntgen- und Radiumbestrahlungen. Die operative Intervention - möglichst radikal unter gründlichster Exzision der Plaques bis in das Septum hinein - sollte unter penibler Blutstillung die Schwellkörper schonend skelettieren. Vernarbungen und Rezidive lassen sich dabei nicht ausschließen. Sonntag betont, dass kein Kollege auf dem Standpunkt einer prinzipiellen Operation als Verfahren der Wahl steht, und dass man sich allgemein in der Indikationsstellung zurückhält. Im gleichen Jahr kommt der Marburger Chirurg Wiedhopf, der sich um die Histologie der IPP verdient gemacht hat, zu dem Schluss, dass die Penisinduration gemeinsam mit der Dupuytrenschen Kontraktur die Neigung zum Rezidiv hat, therapeutisch kaum beeinflussbar ist, d. h. weder medikamentös, chirurgisch noch durch Strahlen nennenswert gebessert werden kann.

Die ersten Exstirpationen von Knorpel- und Knochengewebe erfolgen schon 1828 mit Erfolg durch Mc Clellan und 1844 durch Hecker mit konsekutivem Rezidiv. Letzterer bemerkt dabei keinen Befall des Corpus spongiosum urethrae und eine problemlose Miktion. Später hat sich auch A. Bier (1861 - 1949) um eine sinnvolle Exzision bemüht. Heute versucht man mit alleinigen Korrekturen der Penisdeviation nach Nesbit und Essed-Schröder, d. h. ohne das pathologische Substrat zu beseitigen, den Leidensdruck der Patienten zu lindern. Die Diagnostik des Morbus Peyronie stützt sich wie in alten Zeiten auf die einfache Palpation, wesentlich auf die Sonographie, die Autofotografie und das Kavernosogramm. Die röntgenologische Darstellung, die schon 1895 von Buschke vor allem wegen der Ossifikation eingeführt worden war, ist heute ganz in den Hintergrund getreten.

Damit soll dieser historische Streifzug durch die Irrungen und Wirrungen des Morbus Lapeyronie beendet sein und Platz gemacht werden für zeitgemäße Vorstellungen verbunden mit konventionellen und experimentellen Therapiekonzepten. Das Programm des Tübinger Symposions über die Pathophysiologie, Diagnostik und Möglichkeiten einer positiven Beeinflussung der Induratio penis plastica ist davon voll und vielversprechend.

Literatur kann von den Verfassern angefordert werden.

Abb. 1Denkmal in Montpellier von F. de Lapeyronie (Foto: Dr. E. Köhler).

Abb. 2Diathermie (B. C. Corbus 1926). Elektroden liegen über den Indurationen.

Abb. 3François de Lapeyronie (1678 - 1747), Gemälde von H. Rigaud.

Abb. 4Briefmarke (1985) mit Kathedrale (rechts) und Eingang zur Medizinschule (links) von Montpellier. Links unten Denkmal von Lapeyronie (1864).

Abb. 5Altersgipfel von IPP zwischen 40. und 60. Lebensjahr (Zur Verth und Scheele 1910).

Abb. 6G. Dupuytren (1779 - 1835).

Abb. 7Ossifikation eines Penis („Penisknochen”) (Demarquay, Paris 1877). Aus der Sammlung des path. anatom. Museums in Wien.