Leitsymptom Thoraxschmerz in der Notaufnahme

Hintergrund und Fragestellung: Das akute Koronarsyndrom (Infarkt und instabile Angina pectoris) erfordert eine besondere Überwachung der Patienten und differenzierte Therapie. In einer prospektiven Studie sollte Folgendes untersucht werden: 1. Klinische Eigenschaften der Patienten mit Thoraxschmerz, 2. Nutzen der kardialen Marker Troponin T, Myoglobin und CK-MB-Masse bei der Unterscheidung zwischen kardialem und nicht-kardialem Thoraxschmerz, 3. Anteil der Patienten mit akutem Koronarsyndrom, bei denen die Marker zum Aufnahmezeitpunkt (und im Verlauf) hilfreiche Zusatzinformationen liefern.

Patienten und Methodik: 1998 wurden 233 Patienten (davon 134 Männer) im Alter von 18 - 98 Jahren, die sich mit nicht-traumatischem Thoraxschmerz in der Notfallaufnahme des Klinikums Lippe-Detmold vorstellten, prospektiv in die Studie eingeschlossen. Blutentnahmen zur Bestimmung von Troponin T, Myoglobin, CK-MB-Masse, Kreatinkinase und CK-MB-Aktivität erfolgten bei Aufnahme, nach 2, 4 und 12 (- 24) Stunden.

Ergebnisse: Die Diagnose eines akuten Koronarsyndromes wurde bei 73 Patienten (31 %) gestellt. Diese Patienten waren signifikant älter (p = 0,0015) und signifikant häufiger männlich (p = 0,046). 91 % der Patienten mit akutem Koronarsyndrom charakterisierten den Thoraxschmerz als Druck oder Stechen gegenüber 68 % der Patienten ohne akutes Koronarsyndrom (p = 0,0002). Die Bestimmung der Marker Troponin T und Myoglobin zum Aufnahmezeitpunkt galt bei 39 % der Patienten mit akutem Koronarsyndrom als hilfreich (versus 15 %). Bei nicht aussagekräftigem Aufnahme-EKG (Normalbefund oder nicht beurteilbar) von Patienten mit akutem Koronarsyndrom waren die Marker bei 16 % (Troponin T) bzw. 24 % (CK-MB-Masse erhöht). Bei den Patienten mit instabiler Angina pectoris war kein Marker mit einem erhöhten Risiko für eine kardiale Komplikation (Infarkt, Tod) im Beobachtungszeitraum bis 4 Wochen nach Entlassung assoziiert (besondere Überwachung, hohe Interventionsrate).

Folgerung: Bei der Beurteilung von Patienten mit akutem Thoraxschmerz spielt die klinische Einschätzung eine herausragende Rolle. Typisch für die zumeist älteren und männlichen Patienten mit akutem Koronarsyndrom (31 % des Kollektivs) ist drückender oder stechender Thoraxschmerz (91 %). Die kardialen Marker Troponin T, CK-MB-Masse und Myoglobin sind auch bei unauffälligem/nicht beurteilbarem EKG hilfreich für die Differentialdia-gnostik des Thoraxschmerzes. Zum Aufnahmezeitpunkt ist das unspezifische Myoglobin sowohl beim akuten Myokardinfarkt als auch bei instabiler Angina pectoris der überragende Marker.

Value of cardiac markers in risk stratification of chest pain in an emergency unit

Background and objective: The acute coronary syndrome (ACS) - acute infarction or unstable angina pectoris - requires special monitoring and differentiated treatment. A prospective trial was undertaken to determine (1) clinical characteristics of patients with chest pain; (2) value of cardiac markers troponin T, myoglobin and CK-MB mass in differentiating cardiac and non-cardiac chest pain; (3) the proportion of patients with ACS in whom these markers provided helpful additional information on admission and afterwards.

Patients and methods: 233 consecutive patients (134 men, 99 women; aged 18-98 years), presenting in 1998 with nontraumatic chest pain at the emergency unit of the Lippe-Detmold Hospital were prospectively enrolled in the study. Levels of troponin T, myoglobin, CK-MB mass and activity and creatine kinase were measured on admission and after 2, 4 and 12-24 hours.

Results: ACS was ultimately diagnosed in 73 patients (31%). These were significantly older (p = 0.0015) and more often male (p = 0.046). 91% of patients with ACS but only 68% of those without described the chest pain as a sense of pressure or stabbing (p = 0.0002). Measurement of troponin T and myoglobin on admissionwas helpful in 39% of those with ACS, compared with 15% of those without. When the admission ECG was normal or nonspecific in patients with ACS, troponin T was elevated in 16%, CK-MB mass in 24%. In patients with unstable angina no single marker was associated with an increased risk (high rate of special supervision and intervention).

Conclusion: In the assessment of patients with acute chest pain clinical judgement plays the predominant role. In the mostly elderly and male patients with ACS (31% of the cohort) feeling of pressure or stabbing chest pain were most prominent (91%). Cardiac markers troponin T, CK-MB mass and myoglobin were helpful in the differential diagnosis of chest pain, even when the ECG was unremarkable or nonspecific. At the time of admission myoglobin was the most significant marker for acute myocardial infarction or unstable angina.

Literatur

• 1 Bakker A J, Koelemay M JW, Gorgels J PMC. et al . Failure of new biochemical markers to exclude acute myocardial infarction at admission.  Lancet. 1993;  342 1220-1222
• 2 Benamer H, Steg P G, Benessiano J. et al . Comparison of the prognostic value of C-reactive protein and troponin I in patients with unstable angina pectoris.  Am J Cardiol. 1998;  82 845-850
• 3 Braunwald E, Jones R H, Mark D B. et al . Diagnosing and managing unstable angina.  Circulation. 1994;  90 613-622
• 4 Brogan G X Jr. Managing chest pain in the emergency room.  Eur Heart J Supplements. 2000;  2 C15-C21 (Suppl C)
• 5 Brscic E, Chiappino I, Bergerone S. et al . Prognostic implications of detection of troponin I in patients with unstable angina pectoris.  Am J Cardiol. 1998;  82 971-973
• 6 Collinson P O, Moseley D, Stubbs P J, Carter G D. Troponin T for the differential diagnosis of ischaemic myocardial damage.  Ann Clin Biochem. 1993;  30 11-16
• 7 Farkouh M E, Smars P A, Reeder G. et al . A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina pectoris.  N Engl J Med. 1998;  339 882-888
• 8 Hamm C W, Goldmann B U, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I.  N Engl J Med. 1997;  337 1648-1653
• 9 Hamm C W, Heeschen C, Goldmann B. et al. for the c7E3 FAB antiplatelet therapy in unstable refractory angina (CAPTURE) study investigators . Benefit of Abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels.  N Engl J Med. 1999;  340 1623-1629
• 10 Newby K L, Christenson R H, Ohman E M. et al. for the GUSTO-IIa Investigators . Value of serial troponin T measures for early and late risk stratification in patients with acute coronary syndromes.  Circulation. 1998;  98 1853-1859
• 11 Ohman E M, Armstrong P W, Christenson R H. et al. for the GUSTO-IIa Investigators . Cardiac Troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia.  N Engl J Med. 1996;  335 1333-1341
• 12 Polanczyk A, Lee T H, Cook E F. et al . Cardiac troponin I as a predictor of major cardiac events in emergency department patients with acute chest pain.  J Am Coll Cardiol. 1998;  32 8-14
• 13 Pope J H, Aufderheide T P, Ruthazer R. et al . Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department.  N Engl J Med. 2000;  342 1163-1170
• 14 Puschendorf B, Mair J. Kardiale Diagnostik. Frankfurt/Main; TH-Books Verlagsgesellschaft mbH In: Thomas L (Hrsg.): Labor und Diagnose. Indikation und Bewertung von Laborbefunden für die medizinische Diagnostik. 5. Auflage 1998: 108-110
• 15 Ravkilde J, Nissen H, Hørder M, Thygesen K. Independent prognostic value of serum creatine kinase isoenzyme MB mass, cardiac troponin T and myosin light chain levels in suspected acute myocardial infarction. Analysis of 28 months of follow-up in 196 patients.  J Am Coll Cardiol. 1995;  25 574-581
• 16 Roberts R, Frommm R E. Management of acute coronary syndromes based on risk stratification by biochemical markers. An idea whose time has come.  Circulation. 1998;  98 1831-1833
• 17 Rozenman Y, Gotsman M S. The earliest diagnosis of acute myocardial infarction.  Annu Rev Med. 1994;  45 31-44
• 18 Störk T, Möckel M. für die NOWIS Studiengruppe . Beitrag des Labors zur Diagnostik und Risikostratifikation bei akuten Koronarsyndromen in der klinischen Routine (NOWIS).  Intensivmed. 1998;  35 42-49
• 19 Tebbe U, Sauer G, Kreuzner H. et al . Akut-Koronarangiographie bei therapierefraktärer Angina pectoris.  Dtsch Med Wschr. 1986;  14 539-543
• 20 Zimmerman J, Fromm R, Meyer D. et al . Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction.  Circulation. 1999;  99 1671-1677

Korrespondenz