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DOI: 10.1055/s-2001-14504
Gibt es eine Stufentherapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen?
Is there any step-wise treatment of chronic inflammatory intestinal disease?Publication History
Publication Date:
11 September 2002 (online)
![](https://www.thieme-connect.de/media/dmw/2001SupplGastroenterol1/lookinside/thumbnails/10.1055-s-2001-14504-1.jpg)
Trotz vieler Fortschritte im Verständnis genetischer Grundlagen und der Mechanismen der Entzündungsreaktion in der intestinalen Mucosa ist die Behandlung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) nach wie vor symptomatischer Natur und bringt keine Heilung, sondern in der Regel nur eine Besserung der Symptome und der »Schübe« der Erkrankung. Die Behandlung beruht meist auf einer unspezifischen Hemmung der Entzündungsreaktion. Daher werden nach wie vor die pluripotenten Glucocorticosteroide und Aminosalicylate (5-ASA) primär eingesetzt, deren Angriffspunkte in [Tab. 1] wiedergegeben sind ([38]).
Diese Substanzen sind seit Jahrzehnten in Gebrauch, ihre Wirkungen und Nebenwirkungen sind gut bekannt. In den letzten Jahren ist es gelungen, das Verhältnis von Wirkung und Nebenwirkungen zu verbessern. Ebenfalls seit längerer Zeit werden potentere Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin und Methotrexat eingesetzt. Azathioprin und sein Metabolit 6-Mercaptopurin sind Antimetaboliten, die die Proliferation und die Genaktivierung in Entzündungszellen blockieren. Methotrexat ist ein Folsäureantagonist und wirkt zusätzlich über eine Hemmung der Polyaminbildung sowie der Adenosinbildung in Lymphozyten und mononukleären Zellen. In den letzten Jahren sind auf dem Boden des Verständnisses der Pathophysiologie neue Substanzen entwickelt worden und in Prüfung, ihre definitive Rolle ist derzeit aber noch nicht eindeutig geklärt. Konsensuskonferenzen haben Leitlinien veröffentlicht, deren konsequente Anwendung vermutlich die Therapieergebnisse noch einmal deutlich verbessern würde. Dies betrifft auch Substanzen mit spezifischeren Angriffspunkten, so z.B. der Hemmung der Interleukin-2-Synthese durch Ciclosporin oder Tacrolimus, der Blockade von Tumornekrosefaktor α, und auch den Einsatz in ihrer Wirkung bislang nicht geklärten Substanzen wie Nicotinderivate, Heparin und andere. Auch die Rolle der Antibiotika und insbesondere der »Probiotika« ist bislang nicht definitiv geklärt.
Im Arsenal der therapeutischen Bemühungen nicht vergessen werden dürfen verschiedene Formen einer Ernährungstherapie und insbesondere natürlich chirurgische Maßnahmen [Tab. 2] .
Tab. 1 Wirkmechanismen der bei der Therapie von CED routinemäßig eingesetzten Medikamente (38). Glucocorticosteroide - Hemmung der Prostaglandin- und Leukotriensynthese durch Reduktion der Phospholipase-A 2 -Aktivität mittels Lipocortin - Suppression der Lymphozytenzahl und -aktivität - Hemmung der Freisetzung von pro- inflammatorischen Zytokinen - Inhibition der Makrophagen- und Mastzellaktivität - Hemmung der Migration und Aktivität von Granulozyten - Verminderung der Gefäßpermeabilität Aminosalicylate - Hemmung der Produktion von Prosta- glandinen und Leukotrienen - Reduktion der IL-1-Produktion - Hemmung der Immunglobulinsynthese - Bindung von freien Sauerstoffradikalen (»Scavenger«) - Hemmung der Funktion neutrophiler Granulozyten
Tab. 2 Therapieprinzipien bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (38). Morbus Crohn Colitis ulcerosa Medikamente Prednisolon + + Budesonid + + (lokal) Sulfasalazin (+) + 5-Aminosalicylate + + Azathioprin + + Methotrexat + - Ciclosporin - + Infliximab + ? Metronidazol + - Ciprofloxacin (+) (+) Ornidazol (+) ? 4- Aminosalicylat (+) (+) Anderes Parenterale Ernährung + - Enterale Ernährung + - Substitution + (+) Psychotherapie (+) (+) Operation/Intervention „Kurative” Resektion - + Resektion + - Beseitigung von Kompli-kationen (z.B.chirurgisch, interventionell) + -
Während die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) sowohl den Morbus Crohn (MC) als auch die Colitis ulcerosa (CU) in verschiedene, durch die Aktivität der Erkrankung definierte Situationen einteilen und dementsprechend auch eine differenzierte Therapie vorschlagen [(41] , [42]), wird dies auf internationaler Ebene keineswegs einheitlich gehandhabt. Im Folgenden soll daher der Frage nachgegangen werden, ob eine Stufentherapie dieser Erkrankungen definiert und zu empfehlen ist, oder ob hierzu Alternativen existieren.
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Korrespondenz
Prof. Dr. Jürgen Schölmerich
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I Klinikum
der Universität Regensburg
93042 Regensburg
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Email: juergen.schoelmerich@klinik.uni-r.de