Angiographisch ungeklärte Myokardischämie bei hochgradiger Koronarstenose mit Hauptstammbeteiligung im intravaskulären Ultraschall

Anamnese und klinischer Befund: Ein 57-jähriger Patient klagte seit 7 Wochen über rezidivierende, retrosternale Schmerzen und Druckgefühl ohne Ausstrahlung bei geringer körperlicher Belastung. Der klinische Befund war bis auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit unauffällig. An kardiovaskulären Risikofaktoren bestanden ein arterieller Hypertonus, eine Hyperlipoproteinämie und Adipositas.

Untersuchungen: Das Ruhe-EKG war unauffällig. Eine Myokard-ischämie konnte im Belastungs-EKG (Angina pectoris bei 100 Watt, T-Negativierung in V2 bis V6, grenzwertige ST-Strecken-Senkung in V4) und in der Myokardszintigraphie (reversible Minderperfusion der spitzennahen Vorderwand einschließlich Apex und Septum bei 100 Watt) objektiviert werden. In der Linksherzkatheter-Untersuchung zeigte sich im Lävokardiogramm ein normokontraktiler linker Ventrikel und in der selektiven Koronarangiographie eine 20 %ige Kaliberreduktion des proximalen Ramus interventricularis anterior (RIVA). Das übrige Koronarsystem wies keine angiographischen Veränderungen auf. In der daraufhin durchgeführten Untersuchung mit intravaskulären Ultraschall (IVUS) stellte sich eine zirkuläre, echoarme 80 %ige Abgangsstenose des RIVA dar, die sich bis in den Hauptstamm fortsetzte.

Therapie und Verlauf: Aufgrund des IVUS-Befundes wurde die Indikation zu einer Bypass-Operation gestellt. Der Patient wurde mit zwei Bypässen (auf RIVA und Ramus intermedius) versorgt und war postoperativ beschwerdefrei.

Folgerung: Die IVUS-Bildgebung kann bei Diskrepanzen zwischen klinischen Befunden und der Koronarangiographie mit angiographisch unklaren oder nicht passenden Befunden insbesondere im Bereich des linken Hauptstamms, von Bifurkationen oder Gefäßabgängen entscheidend zur Klärung der koronaren Anatomie / Pathologie und damit zur Indikationsstellung revaskularisierender Maßnahmen beitragen.

Angiographically unexplained myocardial ischaemia diagnosed by intravascular ultrasound as high-grade coronary artery stenosis with extension into the main stem

History and admission findings: For seven weeks a 57-year-old man had been complaining of recurrent non-radiating retrosternal pain and pressure on slightest exertion. Admission physical examination was unremarkable except for evidence of peripheral vascular disease. Cardiovascular risk factors were hypertension, hyperlipoproteinaemia and obesity.

Investigations: The resting ECG was unremarkable. Objective signs of myocardial ischaemia were produced in the exercise ECG (angina at 100 Watt, negative T waves in V2 to V6 and borderline S-T depression in V4). Myocardial scintigraphy showed reversible reduced perfusion of the anterior wall near the apex and also of the apex and septum. Left ventricular (LV) angiography demonstrated a normally contracting LV, while selective coronary angiogram revealed a 20% reduction in caliber of the proximal branch of the anterior interventricular branch (AIVB), with otherwise normal coronary arteries. Subsequent intravascular ultrasound (IVUS) showed a circular echo-poor 80% stenosis at the origin of the AIVB with extension to the main stem.

Treatment and course: A bypass from the internal mammary artery to the AIVB and an aortocoronary venous bypass to the intermediate branch were performed. The patient was free of symptoms postoperatively.

Conclusion: If cases where there is a discrepancy between clinical and coronary angiographic findings - the latter being unclear or inconsistent, especially in the area of the left main stem, bifurcations or vessel origin - IVUS may contribute decisively to demonstrating coronary anatomy or pathology, and to indicating the type of revascularizing measures

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