Enterale Ernährung bei akuter Pankreatitis

Enteral nutrition in acute pancreatitis

Summary

The metabolism of acute pancreatitis is characterized by hypermetabolism and catabolism. Evidence for glucose intolerance occurs in anywhere from 40 to 90 % of cases and urine urea nitrogen may increase up to 40 g/day. The most important aspect when considering nutritional therapy is determining the severity of the pancreatitis. The APACHE-II-scoring-system and the time honored Ranson criteria are useful for differentiating severe from mild pancreatitis. Despite some limitations in sensivity and specificity, studies have suggested that patients with 2 or less Ranson criteria and an APACHE-II-score of 9 or less have mild pancreatitis, while patients with 3 or more Ranson criteria and an APACHE-II-score of 10 or more have severe pancreatitis. Evidence of organ failure on clinical presentation and pancreatitic necrosis on dynamic CT scan are also important factors in determining severity of pancreatitis and are probably the two major indicators of patient outcome. Only 3 prospective randomized controlled trials have compared enteral to parenteral nutrition for pancreatitis. All studies described successful use of enteral feeding without exacerbating the disease process although a mild stimulation of exocrine pancreatic secretion could not be prevented, even when the tube was placed below the ligament of Treitz. Kalfarentzos [11] and McClave [14] could show that hyperglycemia was worse in the parenteral feeded patients compared to the enteral feeded group and Windsor [24] concluded with respect to the results of his study, that enteral feeding modulates the inflammatory response in acute pancreatitis. Conclusions regarding the use of enteral or parenteral nutrition in acute pancreatitis are difficult to form, as there is a need of more prospective studies. As ileus may be a problem in patients with greater severity of pancreatitis, limiting the application of early enteral feeding, the route of nutritional support should be determined by the clinical course and the severity of the disease.

Zusammenfassung

Die metabolischen Veränderungen bei Patienten mit akuter Pankreatitis sind charakterisiert durch Hypermetabolismus und Katabolie. So kann in 40-90 % der Fälle eine Glukoseintoleranz nachgewiesen werden und die Harnstoffstickstoffverluste bis zu 40 g/Tag betragen. Für den Einsatz einer Ernährungstherapie spielt der Schweregrad der Pankreatitis eine wesentliche Rolle, der mit dem Apache-II-Score und den im zeitlichen Verlauf bestimmten Ranson-Kriterien definiert werden kann. Trotz Einschränkungen hinsichtlich Sensitivität und Spezifität konnte gezeigt werden, daß Patienten mit 2 und weniger Ranson-Punkten und einem Apache-II-Score von 9 und weniger eine milde Pankreatitis aufwiesen, Patienten mit 3 und mehr Ranson-Punkten und einem Apache-II-Score von 10 und mehr eine schwere Pankreatitis hatten. Auftretende Organinsuffizienzen und im CT nachgewiesene Fettgewebs- oder Pankreas-Nekrosen sind weitere wesentliche Faktoren für die Einschätzung des Schweregrades der Pankreatitis und bestimmen wahrscheinlich in erster Linie den Outcome des Patienten. Nur 3 prospektive, randomisierte Untersuchungen haben die Auswirkungen enteraler und parenteraler Substratzufuhr bei akuter Pankreatitis verglichen. Obwohl eine mäßige Stimulation der exokrinen Pankreassekretion auch bei jejunaler Applikation der Diäten nicht verhindert werden kann, wurde in keiner Studie von einer Exazerbation der Pankreatitis unter enteraler Zufuhr berichtet. Kalfarontzos [11] und McClave [14] konnten aber zeigen, daß die Hyperglykämie unter enteraler Ernährung weniger ausgeprägt als bei parenteraler Substratzufzuhr war und in der Studie von Windsor [24] gab es Hinweise, daß enteral zugeführte Substrate das Auftreten septischer Komplikationen reduzieren. Für eine definitive Aussage, welcher Weg der Ernährungstherapie bei akuter Pankreatitis der bessere ist, gibt es aber bis heute zu wenig prospektive Studien. Da vor allen Dingen bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis die ausgeprägte gastrointestinale Motilitätsstörung den Einsatz einer enteralen Ernährungstherapie erheblich einschränkt, sollte die klinische Situation und der Schweregrad der Pankreatitis die Form der Ernährungstherapie bestimmen.

Key words

Enteral nutrition - acute pancreatitis - pancreatic secretion - elemental diet

Schlüsselwörter

Enterale Ernährung - akute Pankreatitis - Pankreassekretion - Elementardiät

Literatur

• 1 Aho H J, Koskensalo M L, Nevalainen T J. Experimental pancreatitis in the rat. Sodium taurocholate-induced acute hemorrhagic pancreatitis.  Scand J Gastroenterol. 1980;  15 411-416
• 2 Cassim M M, Allardyce D B. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet.  Ann Surg. 1974;  180 228-231
• 3 Dickerson R N, Vehe K L, Mullen J L, Feurer I D. Resting energy expenditure in patients with pancreatitis.  Crit Care Med. 1991;  19 484-490
• 4 Di Magno E P, Go V L W, Summerskill W H J. Intraluminal and postabsorptive effects of amino acids on pancreatic enzyme secretion.  J Lab Clin Med. 1973;  82 241-248
• 5 Edelmann K, Valenzuela J E. Effect of intravenous lipid on human pancreatic secretion.  Gastroenterology. 1983;  85 1063-1066
• 6 Ertan A, Brooks F P, Ostrow J D, Arvan D A, Williams C N, Cerda J J. Effect of jejunal amino acid perfusion and exogenous cholecystokinin on the exocrine pancreatic and biliary secretion in man.  Gastroenterology. 1971;  61 686-692
• 7 Figarella C, Amouric M, Guy-Crotte O. Enzyme activation and liberation: intracellular/extracellular events. In: Beger HG, Büchler M (Hrsg). Acute pancreatitis S 53-59. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1987
• 8 Grant J P, Davey-McCrae J, Snyder P J. Effect of enteral nutrition on human pancreatic secretion.  JPEN. 1987;  11 302-304
• 9 Havala T, Shronts E, Cerra F. Nutritional support in acute pancreatitis.  Gastroenterol Clin North Am. 1989;  18 525-542
• 10 Johnson L R. Gastrointestinal physiology. St. Louis Toronto Mosby, London 1981
• 11 Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos C A. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial.  Br J Surg. 1997;  84 1665-1669
• 12 Keith R G. Effects of a low fat elemental diet on pancreatic secretion during pancreatitis.  Surg Gynecol Obstet. 1980;  151 337-343
• 13 McArdle R H, Echave W, Brown R A, Thompson A G. Effect of elemental diet on pancreatic secretion.  Am J Surg. 1974;  128 690-692
• 14 McClave S A, Greene L, Snider H L. et al . Comparison of the safety of enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis.  JPEN. 1997;  21 14-20
• 15 McClave S A, Snider H, Owens N, Sexton L K. Clinical nutrition in pancreatitis.  Dig Dis Sci. 1997;  42 2035-2044
• 16 Povoski S P, Nussbaum M S. Nutrition support in pancreatitis; Fertile ground for prospective clinical investigation.  Nutr Clin Pract. 1995;  10 43-44
• 17 Ragins H, Levenson S M, Singer R, Stamford W, Seifter E. Intrajejunal administration of an elemental diet at neutral pH avoids pancreatic stimulation.  Am J Surg. 1973;  126 606-614
• 18 Ranson J H C, Rifkind K M, Roses D F, Fink S D, Eng K, Spencer F C. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis.  Surg Gynecol Ostet. 1974;  139 69-76
• 19 Reber H A. Pancreatic duct and microvascular permeability to macromolecules. The relation to acute pancreatitis.  Scand J Gastroenterol. 1985;  20 96-101
• 20 Schusdziarra V. Gastrointestinale Hormone und Neuropeptide. Ihre Rolle bei der Nahrungsaufnahme und -verwertung. Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz 1985
• 21 Stabile B E, Borzatta M, Stubbs R S, Debas H T. Intravenous mixed amino acids and fats do not stimulate exocrine pancreatic secretion.  Am J Physiol. 1984;  246 274-280
• 22 Vidon N, Hecketsweiler P, Butel J, Bernier J J. Effect of continuous jejunal perfusion of elemental and complex nutritional solutions on pancreatic enzyme secretion in human subjects.  Gut. 1978;  19 194-198
• 23 Voitk A, Brown R A, Echave V, McArdle A H, Gurd F N, Thompson A G. Use of an elemental diet in the treatment of complicated pancreatitis.  Am J Surg. 1973;  125 223-227
• 24 Windsor A C J, Kanwar S, Li A G K. et al . Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis.  Gut. 1998;  42 431-435
• 25 Wolfe B M, Keltner R M, Kaminski D L. The effect of an intraduodenal elemental diet on pancreatic secretion.  Surg Gynecol Obstet. 1975;  140 241-245