NOTARZT 2000; 16(2): 51-55
DOI: 10.1055/s-2000-159
ORIGINALIA
Originalia
Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Aggressive oder restriktive Volumen-Therapie beim Mehrfachverletzten?

Entscheidungshilfe bis die lang erwarteten prospektiv kontrollierten Studien vorliegenJ.  J. Osterwalder, M. Eymard
  • Zentrale Notfallaufnahme Kantonsspital, St. Gallen/Schweiz
Weitere Informationen

Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
31. Dezember 2000 (online)

Zusammenfassung

Fragestellung: Stellenwert, Zeitpunkt, Ausmaß und Zielgrößen der Volumentherapie beim Traumapatienten sind unklar und widersprüchlich. Aus diesem Grunde wollten wir prüfen, ob unterschiedliche Infusionsmengen einen Einfluss auf die Mortalität unserer Mehrfachverletzten mit unkontrollierter intraabdominaler Blutung nach stumpfem Trauma haben resp. ob unsere Volumentherapie in die eine oder andere Richtung geändert werden sollte und ob sich weitere Schlussfolgerungen daraus ergeben? Patienten und Methoden: Aus unserem Traumaregister wählten wir alle Mehrfachverletzten mit intraabdominaler Blutung nach stumpfem Bauchtrauma und einem ISS von 8 oder größer aus. 49 Patienten von 458 (11 %) erfüllten die Einschlusskriterien. In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie verglichen wir die präklinische und präoperative Volumenmenge von 13 Todesfällen mit 36 Überlebenden. Resultate: Nach Kontrolle von konfundierenden Faktoren konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der präklinischen oder präoperativ verabreichten Flüssigkeitsmenge und der Mortalität nachgewiesen werden: OR 1,5 (95 % VI 0,7 - 3,0) für das Total der präklinischen Infusionen, und OR 1,1 (95 % VI 0,7 - 1,6) für das Gesamtvolumen. Schlussfolgerungen: Statistisch relevante Aussagen lassen sich trotz kleiner Patientenzahlen mit Hilfe der multiplen logistischen Regression erzielen. Weder ein restriktiver noch aggressiver Volumenersatz, sondern eine mittlere Flüssigkeitssubstitution mit im Median 1000 ml scheint in unserem Traumasystem mit seinen relativ langen Rettungszeiten (60 Minuten) vom Alarm bis zur Aufnahme in der Notfallaufnahme angezeigt, um sich im Sinne einer Hypothese günstig, d. h. verlängernd auf den Zeitpunkt einer noch erfolgreichen, lebensrettenden Operation auszuwirken.

Aggressive or Restrictive Fluid Resuscitation?

The value, timing, extent and target variables of fluid resuscitation in trauma patients are unclear and controversial. For this reason, we wanted to establish whether different amounts of infused fluids affected mortality in our blunt polytrauma patients with uncontrolled intraabdominal bleeding, or whether we ought to alter our approach to fluid resuscitation therapy in one way or another, or whether other conclusions could be drawn. Patients and Methods: We selected all blunt polytrauma patients with intraabdominal bleeding from our trauma register with an ISS of 8 or higher. 49 out of 458 patients (11 %) fulfilled the inclusion criteria. We compared the pre-hospital and pre-operative amount of fluid infused in 13 patients who died and 36 survivors in a retrospective case-control study. Results: After allowing for confounding factors, no significant difference between the pre-hospital or the pre-operative amount of fluid or mortality was demonstrated. OR 1.5 (95 % CI 0.7 - 3.0) for the total of pre-hospital infusions, and OR 1.1 (95 % CI 0.7 - 1.6) for the total volume. Conclusions: Even with small patient numbers, statistically relevant conclusions can be drawn using multiple logistic regression. Neither restrictive nor aggressive fluid resuscitation, but a moderate amount of administered fluid (median: 1000 ml) appears to be indicated in our emergency system, with its relatively long rescue period of 60 min between alarm and admission to the emergency department, and also appears to support the hypothesis that the period after which surgery is still likely to be successful and life-saving is prolonged.

Literatur

  • 1  American College of Surgeons, Commitee on Trauma. Advanced trauma life support course for physicians student manual. Chicago; American College of Surgeons 1997
  • 2 Cannon W G, Fraser J, Cowell E M. The preventive treatment of wound shock.  JAMA. 1918;  70 618-621
  • 3 Wiggers C J. Physiology of shock. New York; Commonwealth Fund 1950: 121-146
  • 4 Shires T, Coln D, Carrico J, Lightfoot S. Fluid therapy in hemorrhagic shock,.  Archives of Surgery. 1964;  88 688-693
  • 5 Dillon I, Lynch L J, Myers R. et al . The treatment of hemorrhagic shock.  Surg Gynecol Obstet. 1966;  122 967-977
  • 6 Aprahamian C, Thompson B M, Towne J B. et al . The effect of a paramedic system on mortality of major open intraabdominal vascular trauma.  J Trauma. 1983;  22 687-690
  • 7 Reines H D, Bartlett R L, Chudy N E, Kiragu K R, McKnew M A. Is advanced life support appropriate for victims of motorvehicle accidents: The South Carolina highway trauma project.  J Trauma. 1988;  8 563-570
  • 8 Spaite D W, Criss E A, Valenzuela T D, Meislin H W. Prehospital advanced life support for major trauma: critical need for clinical trials.  Ann Emerg Med. October 1998;  32 (4) 480-489
  • 9 Jones S E, Bremeis A T. Study design in prehospital trauma advanced life support - basic life support research; a critical review.  Ann Emerg Med. 1991;  20 857-860
  • 10 Kaweski S M, Sise M J, Virgilio R W. The effect of prehospital fluids on survival in trauma patients.  J Trauma. 1990;  30 1215-1219
  • 11 Smith J P, Bodai B J, Hill A S, Frey C F. Prehospital stabilization of critically injured patients: a failed concept.  J Trauma. 1985;  25 65-70
  • 12 Gross D, Landan E H, Klin E, Kraustz M M. Quantitative measurement of bleeding following hypertonic saline therapy in „uncontrolled” hemorrhagic shock.  J Trauma. 1989;  29 79-83
  • 13 Stern S A, Dronen S C, Birrer P, Wang X. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury.  Ann Emerg Med. 1993;  22 155-163
  • 14 Bickell W H, Wall M J, Pepe P E, Martin R, Ginger V, Allen M, Mattox K. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries.  N Engl J Med. 1994;  331 1105-1109
  • 15 Rotondo M F, Schwab C W, McGonigal M D, Phillips G R , Fruchteman T M, Kauder D R, Latenser B A, Angood P A. „Damage controll”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.  J Trauma. 1993 (Sep.);  35 (3) 375-382, discussion 382 -383
  • 16  American Association for Automotive Medicine. The abbreviated injury scale. USA; Arlington Heigths IL 6006 1985 revision
  • 17 Baker S P, O'Neil B, Haddon W, Larig W B. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.  J Trauma. 1974;  14 187-196
  • 18 Boyd C R, Tolson M A, Copes W S. Evaluating trauma care: the TRISS method.  J. Trauma. 1987;  27 370-378
  • 19 Champion H R, Copes W S, Sacco W J, Lawnick M M, Keast S L, Bain L W, Flanagan M E, Frey C F. The major trauma outcome study: Establishing national norms for trauma care.  J Trauma. 1990;  30 1356-1365
  • 20  CDC. Versioni 2.0 of trauma registry software. Division of Injury Control. CDC 1990
  • 21  SYSTAT for Windows. Statistics. Version 5 Edition. Evanston, IL; SYSTAT, Inc 1992: 750
  • 22 Steinberg D, Colla P. A supplementary module for SYSTAT. Evanston, IL; SYSTAT Inc 1991
  • 23 Lenworth M J. Timing of fluid resuscitation in trauma.  N Engl J Med. 1994;  331 1153-1154

MD, MPH J. J. Osterwalder

Zentrale Notfall-Aufnahme
Kantonsspital

9007 St. Gallen
Schweiz

eMail: E-mail: ZNALA@ms1.kssg.ch