DRGs in der psychiatrischen Krankenhausfinanzierung am Beispiel Ungarns

Zusammenfassung

Eine der wichtigsten Regelungen im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes ist die Einführung eines pauschalierenden Vergütungssystems im Krankenhausbereich mit Ausnahme der psychiatrischen Versorgung. Der Grund für die Herausnahme der Psychiatrie ist unklar, daher sind die Erfahrungen aus Ungarn, wo seit 7 Jahren auch die stationäre Psychiatrie mit DRGs finanziert wird, auch für Deutschland von großem Interesse.

Im Artikel wird zunächst dargestellt, wie Anfang der 90er Jahre das ungarische Gesundheitswesen von einem staatlich budgetierten auf ein beitragsfinanziertes System umgestellt wurde. Parallel dazu erfolgte die Einführung einer leistungsbezogenen Finanzierung; im Krankenhausbereich in Form von DRGs. Anfang 1993 umfassten die ungarischen DRGs noch 437 Fallgruppen, bis heute ist die Zahl der Gruppen auf 758 gestiegen. Des Weiteren werden auch die anderen Merkmale aufgeführt, die die ungarischen DRGs neben der Zahl der Gruppen von den AP-DRGs unterscheiden. Hierzu gehört u. a., dass in die leistungsbezogene Finanzierung auch Ausnahmebereiche wie die Psychiatrie einbezogen werden konnten. Dabei handelt es sich in der stationären Psychiatrie um eine eigenartige Kombination von DRGs im Akutbereich (50 % der psychiatrischen Betten sind in Ungarn Akutbetten) mit tagesgleichen Pflegesätzen im chronischen Bereich. Nach Darstellung der 16 homogenen Fallgruppen in der Psychiatrie wird zum Schluss über die ersten Erfahrungen der Anwendung in diesem Fachgebiet, besonders im Zusammenhang mit 3 Problembereichen, berichtet. Diese sind folgende: der Trend, Diagnosen mit höherem Relativgewicht zu vergeben, die Abrechnung von psychiatrischen DRGs in somatischen Abteilungen und die Zementierung von ungünstigen Versorgungsstrukturen durch die DRGs.

Im Ausblick wird festgestellt, dass die Einführung von psychiatrischen DRGs auch in Deutschland zu empfehlen ist, da sonst die Gefahr besteht, dass die Psychiatrie in die Ecke der chronischen Medizin abgeschoben wird und als einziges Fach, das ein nicht leistungsbezogenes Budget erhält, auch bei der Finanzierung zu kurz kommt. Dabei würden die in Ungarn beobachteten Nachteile unter den hiesigen besseren finanziellen Bedingungen überhaupt nicht oder nur in einer abgemilderten Form auftreten. Wichtig ist allerdings im Vorfeld eine sorgfältige Kostenerhebung zur Feststellung der Relativgewichte und der Verweildauergrenzen bei den einzelnen Fallgruppen und nach Einführung der DRGs die regelmäßige Kontrolle des Kodierverhaltens sowie der Diagnosestruktur- und Case-Mix-Änderungen.

Diagnosis-Related Group Financing and its Influence on Hospital Financing - A Comparison with Hungary - Could This Be a Useful Model for German Conditions?

One of the most important provisions incorporated in the reform of the German health sector has been the introduction of a per case prospective payment system for hospitals with the exception of admissions to psychiatric care. The reasons for the exclusion of psychiatric care are unclear, but it is as a result all the more interesting to look at the experience of Hungary, where in-patient psychiatric care has been financed on the basis of diagnosis-related groups (DRGs) for the past seven years.

The article describes how in the early 1990’s the funding of the Hungarian health service was reorganized from being a state-financed system with a set budget to a system financed by contributions. Parallel to this development, service-related financing was introduced. In the hospital sector this involved DRGs. At the beginning of 1993 the Hungarian DRGs comprised only 437 categories, but this has since increased to 758. Furthermore, other characteristics are listed which, apart from the number of groups, differentiate the Hungarian DRGs from the AP-DRGs. Among other things, service-related financing includes non-typical areas such as psychiatry. In this case, it covers in-patient psychiatric care in an unusual combination of DRGs in the acute case category (50 % of all beds in psychiatric units in Hungary are for acute cases) with daily nursing charges in the chronic case category. An analysis is given in the article of 16 homogeneous diagnostic categories in psychiatric care, followed by experiences gathered in conjunction with the application of this approach in this particular sphere, with special reference to three problem areas. These are as follows: the trend towards diagnoses with a relatively high weighting; the practice of charging for psychiatric DRGs in somatic wards; and, finally, the perpetuation of poor service structures and practices through DRGs.

In general, evidently the introduction of psychiatric DRGs may also be recommended in Germany because of the danger that otherwise psychiatry might be marginalized and isolated in a corner for chronic medical cases. As the only discipline or specialist sphere with a non-service based budget there is a real threat that funding would be kept low. Thus, under the superior financial conditions in Germany, the disadvantages registered in Hungary would not occur or would become manifest only in a milder form. However, it is important that prior to implementation costing is done with extreme care to determine the relative weighting and duration of treatment for each of the categories and that following introduction of DRGs there is a regular control of coding practices, structure of diagnoses and case-mix changes.

Key words

Psychiatric DRGs - Retrospective Payment - Mixed System

Literatur

• 1 Günster Ch, Klauber J, Schnellschmidt H. Zur Implementierung eines AP-DRG basierten Entgeltsystems in Deutschland - Regelungsbedarfe und erste empirische Hinweise für die Gewichtskalkulation. Arnold, Litsch, Schwartz Krankenhaus-Report ’99 Stuttgart; Schattauer 2000: 1-33
• 2 Schlottmann N, Schnellschmidt H. Jeder Fall hat seinen Preis.  Gesundheit und Gesellschaft. 1999;  8 36-41
• 3 DRG-Fallpauschalen in der Krankenhausstrukturreform.  Ahrens J Symposium des AOK-Bundesverbandes 1999
• 4 Masanek H. Deutschland-Krankenhaus Brenchmarking mit DRGs. Ahrens J DRG-Fallpauschalen in der Krankenhausstrukturreform. Symposium des AOK-Bundesverbandes 1999
• 5 Leber W D. Implementierung eines kompletten Fallpauschalensystems als Kern der Strukturreform. Ahrens J DRG-Fallpauschalen in der Krankenhausstrukturreform. Symposium des AOK-Bundesverbandes Mai 1999
• 6 Sangha O. Institutionelle Rahmenbedingungen der Einführung eines DRG-Systems. Ahrens J DRG-Fallpauschalen in der Krankenhausstrukturreform. Symposium des AOK-Bundesverbandes Mai 1999
• 7 Leititis J. Deutschland-DRGs zur internen Budgetzuweisung. Ahrens J DRG-Fallpauschalen in der Krankenhausstrukturreform. Symposium des AOK-Bundesverbandes Mai 1999
• 8 Richter D. Krankenhausbetriebsvergleich - Konsequenz für psychiatrische Kliniken.  das Krankenhaus. 1998;  11 657-660
• 9 Richter D. Krankenhausbetriebsvergleich für psychiatrische Kliniken - Wie sinnvoll ist ein Vergleich der Behandlungsdauern nach Diagnose und Alter?.  Gesundheitswesen. 1999;  61 227-233
• 10 English J T, Sharfstein S S, Scherl D J, Astrachan B, Muszynski I L. Diagnoses-related groups and general psychiatry: The APA Study.  Am J Psychiatry. 1986;  143 131-139
• 11 Horn S D, Chambers A F, Sharkey P D, Horn R A. Psychiatric severity of illness. A case mix study.  Med.Care. 1989;  27 69-84
• 12 Schumacher D N, Namerow M J, Parker B, Fox P, Kofie V. Prospective payment for psychiatry-feasibility and impact.  N Engl J Med. 1986;  315 1331-1336
• 13 Creed F, Tomeson B, Anthony P, Tramner M. Predicting length of stay in psychiatry.  Psychol Med. 1997;  27 961-966
• 14 Dänzer A, Pfaff U. DRG-Klassifizierungssystem - Ein Zukunftsmodell?.  das Krankenhaus. 1999;  10 649-653
• 15 Andréka B. A magyar kórházak tárgyi és személyi feltételei (Sach- und Personalbedingungen der ungarischen Krankenhäuser). Ajkay Z, Kullmann L A magyar kórházügy (das ungarische Krankenhauswesen). Magyar Kórházszövetség 1995: 71-109
• 16 Perényi L. Az egészségügyi rendszer átalakulási folyamata. Történeti áttekintés (Der Umbruchprozess des Gesundheitssystems. Historischer Rückblick) Manuskript 1998
• 17 Népjóléti M inisztérium (Wohlfahrtsministerium). Kórházi ágyszám és betegforgalmi kimutatás 1997 (Bettenzahl und Belegunsstatistik der Krankenhäuser 1997). Gyógyinfok.; Szekszárd Mai 1998
• 18 Ajkay Z. Persönliche Mitteilung. Jan. 2000
• 19 Ajkay Z, Gusztonyi Á. Korházfinanszirozás (Krankenhausfinanzierung). Ajkay Z, Kullmann L A magyar kórházügy (das ungarische Krankenhauswesen) Magyar Kórházszövetség 1995: 109-135
• 20 Kökény M. Az egészségpolitika szerepe, alapelvei. Ajkay Z, Kullmann L A magyar kórházügy (das ungarische Krankenhauswesen) Magyar Kórházszövetség 1995: 43-49
• 21 Grönemeyer DHW . Med. in Germany. Interview.  Internist. 1999;  40 1239-1242
• 22 Wasem J. Grundprinzipien der Sozialpolitik am Beispiel der gesetzlichen Krankenversicherung. Vortrag. Fulda; MDS Oberseminar Jan. 2000
• 23 Nagy J. Persönliche Mitteilungen. Jan. und Jun. 2000
• 24 Nagy J. Az egészségügyi szakellátás finanszirozása (Finanzierung der ambulanten und stationären fachärztlichen Versorgung). Manuskript 1. Mai 1999
• 25 Porkoláb L, Fráter R, Füredi J. A pszichiátria szervezeti kérdései (die organisatorischen Fragen der Psychiatrie). A pszichiátria magyar kézikönyve 2. Bövitett Kiadás (Das Ungarische Handbuch der Psychiatrie, 2. Ausgabe) im Druck 2000
• 26 Egészségügyi Minisztérium (Gesundheitsministerium) .HBCS 4.0., besorolási szabályok, Verzio: 4.0. Gyógyinfok. Szekszárd 1. Mai 1999
• 27 Nagy J. Tájékoztató a HBCS 3.0 paramétereinek meghatározásáról (Information über die Bestimmung der Parameter der HBCS 3.0).  Lege Artis Medicine. 1997;  4 264-274
• 28 Bognár I. A fekvöbeteg ellátó intézmények finanszirozásának problémái (Finanzierungsprobleme stationärer Einrichtungen). Manuskript 1998
• 29 Porkoláb L. Persönliche Mitteilung. Jan. 2000
• 30 Lauterbach K W. Methodische Fragen einer DRG-Adaptation in Deutschland. Ahrens J DRG-Fallpauschalen in der Krankenhausstrukturreform. Symposium des AOK-Bundesverbandes Mai 1999
• 31 Lauterbach K W, Lüngen M. Neues Entgeltsystem nach US-Muster.  Deutsches Ärzteblatt. 2000;  97 B-392-395
• 32 Egészségügyi M inisztérium (Gesundheitsministerium). Jelentés a fekvöbeteg szakellátás 1998. év decemberi tevékenységéröl (Bericht über den stationären Sektor, Dezember 1998). Gyógyinfok.; Szekszárd Februar 1999
• 33 Fráter R. A betegellátás szerkezetének változása az elmÇlt évtizedben (Änderungen der Patientenversorgung in den letzten 10 Jahren). Huszár I Tények és gondolatok a 20. század magyar pszichiátriájáról (Fakten und Gedanken über die ungarische Psychiatrie im 20. Jahrhundert) Budapest.; Magyar Pszichiátriai Társaság 2000 129-140
• 34 Mayláth E, Pável M. Development of psychiatric health care in Hungary with special regard to the realization of the 1969 Policy Programm.  European J of Psychiatry. 1991;  5 115-117
• 35 Fráter R, Porkoláb L. Környezeti kihivások a pszichiátriai ellátásban (Herausforderungen in der psychiatrischen Versorgung). Vortrag. Kongress der Ungarischen Psychiatrischen Gesellschaft am 27.1.2000 in Györ 27.1.2000
• 36 Szabó P. Segitünk Kódolni 2000 (Wir helfen codieren 2000). Vortrag. Kongress der Ungarischen Psychiatrischen Gesellschaft am 27.1.2000 in Györ 27.1.2000

Fußnoten

4 * Case-Mix-Index (durchschnittliches DRG-Kostengewicht)=Summe aller Relativgewichte geteilt durch Fallzahl

1 Alle Abbildungen und Tabellen basieren auf Daten des Informatikinstitutes des Gesundheitsministeriums (Gyógyinfok) und des Nationalinstitutes für Psychiatrie und Neurologie (OPNI).