Die Bedeutung der intersphinkteren Rektumresektion mit koloanaler Anastomose beim tiefsitzenden Rektumkarzinom

The intersphincteric resection of distal rectal cancer. Indication, local recurrence, complications, sphincter function

Summary

From October 1992 to December 1996, 204 patients with rectal cancer were treated with tumor resection. Of all carcinomas 94 were localised in the distal, 71 in the middle and 39 in the proximal third of the rectum. Curative resection could be achieved in 74 % to 85 % of the cases depending on tumor localisation. A local R0-resection (no residual tumor) was achieved in 92 % to 100 %, partly due to preoperative radiochemotherapy in cases of locally advanced cancer. The percentage of protective stoma application ranged from 25 % of the total number of resections to 89 % in those cases with intersphincteric rectal resection. The peri- and postoperative complications were thoroughly documented. The number of complications increased with the distal extent of rectal resection. The median follow up period was 24.5 months. Local tumor recurrence was observed in 6 cases (3.1 %) independent of the tumor location. Distant metastasis was seen in 16 % of all patients during the follow up period. 73 % of all patients are still alive, 23 % died of tumor related and 4 % of non tumor related reasons. Complete postoperative stool continence was reported by 73 % of all patients, 14 % were incontinent for liquid stool and 13 % were affected by total stool incontinence. Excluding those who underwent rectum exstirpation, 39 % of the patients had a stoma. The extent of stool continence was closely related to the operative procedure. With intersphincteric resection, complete stool continence could only be achieved in 40 % of the patients whereas 18 % were incontinent for liquid stool, 14 % were completely incontinent and 29 % had a stoma at the time of observation. The rate of local recurrence was not increased after intersphincteric resection.

Zusammenfassung

Wir haben im Zeitraum von 10/92 bis 12/96 204 Patienten mit Rektumkarzinom operiert. Knapp die Hälfte der Karzinome (n = 94) waren im distalen Rektum lokalisiert, im mittleren Rektum waren 71 und im proximalen Rektum 39 Tumore. Die Anzahl kurativer Eingriffe war unter den Rektumdritteln homogen zwischen 74 % und 85 %. Eine lokale R0-Situation konnte beinahe regelhaft in 92 bis 100 % erreicht werden, wobei operativ-technische Aspekte, aber auch der Einsatz einer präoperativen Radiochemotherapie bei fortgeschrittenen Rektumtumoren zu dieser hohen R0-Rate beitragen. Ein protektives Stoma kam im Durchschnitt bei 25 % aller Rektumresektionen, jedoch bis hin zu einer Häufigkeit von 89 % bei der intersphinkteren Resektion zum Einsatz. Die peri- und postoperativen Komplikationen wurden detailliert dokumentiert, die Komplikationsfrequenz stieg mit dem Ausmaß der Rektumresektion. Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von zwei Jahren (24,5 Monate) registrierten wir 6 Lokalrezidive entsprechend einer Lokalrezidivrate von 3,1 % ohne eine erkennbare Tendenz zu den verschiedenen Rektumdritteln. Bislang traten bei 16 % des Kollektivs Fernmetastasen auf, die neben den palliativ operierten Patienten für die Tumorletalität verantwortlich sind. 73 % der operierten Patienten leben noch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung, 23 % sind tumorbedingt und 4 % tumorunabhängig verstorben. Eine vollständige postoperative Stuhlkontinenz wurde in 73 % angegeben, in 14 % eine Flüssigkeitsinkontinenz, in 13 % eine Stuhlinkontinenz, (ausgeschlossen alle Patienten nach Rektumexstirpation) 39 % trugen ein Stoma. Das Stuhlhaltevermögen war von der Höhe der Rektumresektion abhängig, so wurde nach einer intersphinkteren Resektion eine volle Kontinenz nur von 40 % der Patienten angegeben, 18 % waren inkontinent gegenüber flüssigem Stuhl, 14 % waren zeitweise auch inkontinent gegenüber festem Stuhlgang und 29 % der Patienten hatten zum Zeitpunkt der Untersuchung ein Stoma. Die Lokalrezidivrate nach intersphinkterer Rektumresektion war nicht erhöht.

Key words

Rectal cancer - intersphincteric resection - complication - recurrence - continence

Schlüsselwörter

Rektumkarzinom - intersphinktere Resektion - Komplikationen - Rezidivrate - Kontinenz

Literatur

• 1 Bruch H-P, Kolbert G. Ergebnisse der tiefen Rectumresektion und intersphincterer Rectumexstirpation.  Chirurg. 1997;  68 689-692
• 2 Cavina E, Seccia M, Evangelista G, Chiarugi M, Buccianti P, Tortora A, Chirico A. Perineal colostomy and electrostimulated gracilis “neosphincter” after abdomino-perineal resection of the colon and anorectum: a surgical experience and follow-up study in 47 cases.  Int J Colorectal Dis. 1990;  5 6-11
• 3 Cavina E, Seccia M, Evangelista G, Chiarugi M, Buccianti P, Chirico A, Lenzi M. Construction of a continent perineal colostomy by using electrostimulated gracilis muscles after abdominoperineal resection: personal technique and experience with 32 cases.  Ital J Surg Sci. 1987;  17 305-314
• 4 Deddish M R, Stearns M W. Anterior resection for carcinoma of the rectum and rectosigmoid.  Ann Surg. 1961;  154 961-966
• 5 Fürst A, Huber M, Pfister K, Jauch K-W. Endosonographie in longitudinaler Bildebene zur Planung kontinenzerhaltender Operationsverfahren beim tiefsitzenden Rektumkarzinom. Langenbecks Arch Chir (Suppl II) Kongreßber 1997
• 6 Germer C, Isbert C. Tiefe Rectumresektion und intersphinctäre Rectumexstirpation. (Kommentar zu Bruch H.-P. et al. Chirurg 68: 689-692). Chirurg 1998; 69: 111-112
• 7 Hawes R H. New staging techniques. Endoscopic ultrasound.  Cancer. 1993;  71 4207-4213
• 8 Heald R J, Ryall R D H. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer.  Lancet. 1986;  I 1479-1482
• 9 Jones P F, Thomson H J. Long term results of a consistent policy of sphincter preservation in the treatment of carcinoma of the rectum.  Br J Surg. 1982;  69 564-568
• 10 Lazorthes F, Voigt J J, Roques J, Chiotasso P, Chevreau P. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum correlated with lymph node involvement.  Surg Gynecol Obstet. 1990;  170 45-48
• 11 Nicholls R J, Lubowski D Z, Donaldson D R. Comparison of colonic reservoir and straight colo-anal reconstruction after rectal excision.  Br J Surg. 1988;  75 318-320
• 12 Parc R, Berger A, Tiret E, Frileux P, Nordlinger B, Hannoun L. Anastomose coloanale avec reservoir dans le traitement du cancer du rectum.  Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). 1987;  23 329-331
• 13 Parks A G, Percy J P. Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma.  Br J Surg. 1982;  69 301
• 14 Patel S C, Tovee B E, Langer B. Twenty-five years of experience with radical surgical treatment of carcinoma of the extra-peritoneal rectum.  Surgery. 1977;  82 460-465
• 15 Phillips R K S, Hittinger R, Blesovsky L, Fry J S, Fielding L p. Local recurrence following curative surgery for large bowel cancer. I. The overall picture.  Br J Surg. 1984;  71 12-16
• 16 Pollett W G, Nicholls R J. The relationship between the extent of distant clearance and survival and lokal recurrence rates after low anterior resection for carcinoma of the rectum.  Ann Surg. 1983;  70 159-163
• 17 Schumpelik V, Braun J. Rectumresektion mit coloanaler Anastomose. Ergebnisse der Kontinenz und Radikalität.  Chirurg. 1991;  62 25
• 18 Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery.  Cancer. 1995;  76 388-392
• 19 Sondenaa A, Kjellevold K H. A prospective study of the length of the distal margin after low anterior resection for rectal cancer.  Int J Colorectal Dis. 1990;  5 103-105
• 20 Strauss R J, Friedman M, Platt M, Wise L. Surgical treatment of rectal carcinoma: results of anterior resection versus abdominoperineal resection at a community hospital.  Dis Colon Rectum. 1978;  21 269-275
• 21 Weese J L, O'Grady M G, Ottery F D. How long is the five centimeter margin?.  Surg Gynecol Obstet. 1986;  1163 101-103
• 22 Welch J P, Welch C E. Cancer of the rectum: Where are we? Where are we going?.  Arch Surg. 1993;  128 697-702
• 23 Williams N S, Dixon M F, Johnston D. The outcome following sphincter saving resection and abdominoperineal resection in low rectal cancer.  Br J Surg. 1985;  72 595-598
• 24 Williams N S, Dixon M F, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimeter rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients survival.  Br J Surg. 1983;  70 150-154
• 25 Williams N S, Johnston D. Survival and recurrence after sphincter saving resection and abdominoperineal resection for carcinoma of the middle third of the rectum.  Br J Surg. 1984;  71 278-282
• 26 Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials.  Ann Surg. 1986;  204 480-489