Retrospektive Evaluation diagnostischer und therapeutischer Algorithmen bei Patienten mit MTX-Osteopathie

Einleitung: MTX findet als etabliertes firstline csDMARD breite Anwendung in der langfristigen Behandlung zahlreicher rheumatischer Erkrankungen einschließlich der RhA und der PsA. Während negative Auswirkungen der Therapie auf die BMD im Sinne einer Osteoporose nicht bestätigt werden konnten, mehren sich die Berichte über fokale Insuffizienzreaktionen des Knochens unter langjähriger MTX Therapie. Aus Mangel prospektiver, randomisierter Studien bilden strukturierte Auswertungen großer Fallserien die Grundlage entsprechender Handlungsempfehlungen.

Methode: Monozentrische retrospektive Auswertung medizinischer Behandlungsverläufe von Pat mit Insuffizienzreaktionen des Knochens unter MTX Therapie samt Erfassung der osteol. relevanten Parameter und der Bildgebung.

Ergebnisse: Die Auswertung umfasst 40 Pat mit knöcherner Insuffizienzreaktion unter MTX Therapie. Das Durchschnittsalter bei Auftreten der Läsion lag bei 67,4(±11,5)J. bei einer mittl. MTX Vorbehandlung von 7,7J.(1-20J). Bei 30 Pat lag eine RhA vor, bei 6 eine PsA. Insgesamt 4 Pat erhielten aktuell eine Glukokortikoid-Therapie, bei 9 wurde diese im vergangenen Jahr beendet, bei 15 lag diese über 12 Monate zurück und 12 hatten in der Vorgeschichte keine regelhafte Einnahme. Betroffene Skelettabschnitte waren v.a. Calcaneus (n=24), dist. Tibia (n=18), sowie prox. Tibia (n=17) jeweils metaphysär. Im Durchschnitt hatten die Pat bereits 4,4 (±2,6) Frakturen erlitten, bei 24 war eine Osteoporose vordiagnostiziert, die bei 22 Pat aktuell medikamentös therapiert wurde. Insgesamt 36/40 Pat hatten zum Zeitpunkt der Insuffizienzreaktion eine adäquate Basisversorgung mit Vitamin D. Bei allen 40 Pat wurde die charakteristische Veränderung im MRT bestätigt bei nur 13/40 im konventionellen Röntgen. Entlastung unter fortgeführter MTX Therapie führte bei 4 Pat zu einer transienten Besserung, nach Absetzen von MTX kam es bei 25 zu einer dauerhaften Besserung. Eine Dosisreduktion von MTX führte bei 1 Pat zu einer Besserung. Eine alleinige Umstellung auf eine osteoanabole Therapie mit fortgeführter MTX Therapie (n=5) führte in keinem Fall zu einer Wiederherstellung der Belastbarkeit.

Diskussion: Die Daten unterstützen einen Zusammenhang zwischen einer insb langfristigen MTX Therapie und dem Auftreten metaphysärer Insuffizienzreaktionen. Das Vorliegen einer Osteoporose und einer primär knochenwirksamen Therapie scheint keinen rel. Einfluss auf die Entstehung/Ausheilung der Frakturen zu haben. Betroffen sind die metaphysären Abschnitte von Knochen der unteren Extremität trotz der mutmaßlichen Relevanz mechanischer Belastung scheint im Gegensatz zum überlastungsbedingten KMÖ eine Entlastung allein nicht ausreichend, um eine Ausheilung zu gewährleisten. Wesentlich hierfür ist die Beendigung/Umstellung der MTX Therapie. Der konkrete Nutzen einer zusätzlichen osteoanabolen Therapie bedarf weiterer Untersuchungen.

Keywords: MTX-Osteopathie, MTX, Rheumatoide Arthritis, Insuffizienzfraktur, Knochenmarkoedem

Korrespondenzadresse: Franca Genest, Universität Würzburg, Klinische Studieneinheit/Klinische Osteologie, Brettreichstrasse 11, 97074 Wuerzburg, Deutschland, E-Mail: [e-mail]

Publication History

Article published online:
13 March 2024