Offene Reparation der inzisionalen Flankenhernie mit retromuskulärer präperitonealer Netzimplantation – Beschreibung der Technik und Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie

Zusammenfassung

Hintergrund Die Operation der Flankenhernie ist wenig standardisiert. Das Hauptproblem der Hernienreparation bei intermuskulärer Netzlage liegt in der Flächenbegrenzung nach dorsal wie auch in der problematischen Fixation des Netzes am Rippenbogen bzw. Beckenkamm. Diese Problematik drückt sich auch aus in der Vielfalt vorgeschlagener Operationsverfahren.

Patienten/Material und Methoden Von August 2015 bis Oktober 2016 wurden 9 Patienten wegen einer Narbenhernie der Flanke mit einer retroperitonealen, präperitonealen, offenen Netzreparation operativ versorgt und analysiert. Bei intermuskulärer Netzlage würde das einzubringende Netz umso kleiner ausfallen, je kleiner der kostopelvine Winkel (CPW) zu messen ist. Dorsalseits der Referenzstrecke (RS) von 10 cm zwischen Rippenbogen und Beckenkamm wären Fixierungen notwendig, um Stabilität zu erreichen. Die retroperitoneale, präperitoneale Netzimplantation erfolgt ohne Einschränkung durch eine vorgegebene Anatomie. Das Netz kann wie beim Stoppa-Verfahren in nahezu jeder Größe ohne wesentliche Fixierung eingebracht werden. Zugleich ist ein Remodeling der Bauchdecke unschwer möglich.

Ergebnisse Bei allen 9 Patienten wurde eine primäre Narbenhernienversorgung der Flanke nach dem retroperitonealen, präperitonealen und offenen Reparationsverfahren mit Netzimplantation vorgenommen. Die Bruchlücke wurde im Mittel auf 92,85 cm² berechnet, die implantierte Netzgröße auf 426,22 cm². Postoperative Komplikationen traten nicht auf, der stationäre Aufenthalt lag zwischen 3 und 7 Tagen, der Follow-up bei 3 – 18 Monaten, im Mittel bei 9,1 Monaten. Die telefonische Befragung der Patienten erbrachte eine hohe Zufriedenheit mit einer durchschnittlichen Note (Schulnote) von 1,2, ein Rezidiv lag in keinem Fall vor. Die präoperative Schmerzsymptomatik von VAS 4 wurde auf ein VAS von 1,2 gesenkt, 7 Patienten waren vollständig beschwerdefrei.

Schlussfolgerung Eine ausreichende Überlappung des operativ eingebrachten Netzes kann bei der Flankenhernie in erster Linie durch die Wahl der Netzlage im präperitonealen Raum erreicht werden. Hier ist die Ausbreitung des Netzes auch bei den großen Hernien unproblematisch, da hier eine räumliche Begrenzung nahezu nicht vorgegeben ist. Eine Netzfixierung am Rippenbogen bzw. Beckenkamm ist entbehrlich und auch nicht erforderlich, dies würde nur zu postoperativen Schmerzen führen. Die langfristige Stabilität beruht auf der Größe des Netzes, das Remodeling der Bauchdecke ist durch die Fasziennaht über dem Netz leicht zu erreichen.

Abstract

Introduction Surgical approaches to flank hernias have been poorly standardised. The most demanding issues in intermuscular net insertion are the limited area in the dorsal direction and the difficulties in fixing the net to the costal arch or the iliac crest. This is why many different surgical procedures have been published.

Patients/Material and Methods From August 2015 to October 2016, nine patients with a primary incisional lateral hernia received open retromuscular preperitoneal mesh repair. In intermuscular mesh placement, the mesh size must be smaller at smaller values of the CPA (costopelvic angle). On the dorsal side of the reference stretch RS of 10 cm between costal arch and iliac crest, fixations are necessary to achieve stability. Retroperitoneal preperitoneal net implantation is unrestricted by the patientʼs anatomy. The placement of the mesh is similar to the Stoppa procedure and almost any size can be used with little fixation. Remodeling of the abdominal wall can be comfortably achieved.

Results All 9 patients underwent retromuscular preperitoneal mesh repair. The hernia size was 92.85 cm² with a corresponding mesh size of 426.22 cm². No adverse side effects or surgical complications were observed; the length of hospital stay was between 3 to 7 days; the follow up was 3 to 18 months, with a mean follow-up of 9.1 months. In a follow-up questionnaire, the patients reported a high satisfaction rate with a grade of 1,2 (school mark); there was no recurrence. The pain level decreased from VAS grade 4 preoperatively to 1.2 postoperatively. 7 patients had no pain at all.

Summary In conclusion, adequate overlap of the implanted mesh can be achieved in the preperitoneal retromuscular space even in large hernias. Fixation of the mesh to the costal arch or the iliac crest is not necessary and would only induce postoperative pain. Long-term stability depends on the size of the mesh. Remodeling of the abdominal wall with closure of the fascia above the mesh can be easily achieved.

Schlüsselwörter

Hernie - Flankenhernie - Narbenhernie - laterale Hernie - Mesh Overlap

Key words

hernia - flank hernia - lateral hernia - incisional hernia - mesh overlap

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