Erwiderung der Autoren

Juristische Analyse der Umsetzungsregelungen der Delegation vertragsärztlicher Hausbesuche an nicht-ärzt-liche Gesundheitsberufe – ist die Umsetzung in Einklang mit dem Willen des Gesetzgebers? Gesundheitswesen 2016; 78: 622–627

Im vorliegenden Paper wurde die in 2008/2009 erfolgte Überführung der Delegation von medizinischen Leistungen durch den Hausarzt an nicht ärztliche Gesundheitsberufe in die Regelversorgung juristisch geprüft. Wichtigstes Ergebnis ist, dass die Umsetzungsregelungen im Bundesmantelvertrag Anlagen 8 (in Kraft getreten am 17.03.2009) und aktuelle Änderungen in Anlage 24 (vom 01.01.2015) überwiegend dem Willen des Gesetzgebers nicht gerecht werden. Stattdessen bestehen Haftungsrisiken, wenn die in den AGnES-Projekten ermittelten Qualifikationsanforderungen nicht erfüllt werden. Da hier erheblicher Diskussionsbedarf besteht, begrüßen wir, dass die Kollegen Dr. Kreye, Dr. John und Prof. Chenot diese Diskussion aufnehmen. Im Leserbrief zeigen sich jedoch an wichtigen Punkten wesentliche Missverständnisse und Informationsbedarfe, die wir hier kommentieren möchten.

Ziel der AGnES-Projekte war die Entlastung des Hausarztes durch qualifizierte MitarbeiterInnen (Pflegekräfte und MFAs), damit er einen größeren Patientenstamm versorgen kann [1]. Somit sollte ein wirksames Mittel gegen die drohende hausärztliche Unterversorgung in einigen ländlichen Regionen geschaffen werden. Dieser Endpunkt wurde positiv evaluiert [2] [3]. Evaluiert wurde auch die Angemessenheit der Qualifikation [4] [5], um Haftungsrisiken für die beteiligten Hausärzte auszuschließen [6]. Keiner dieser Endpunkte kann mit einem randomisierten Design untersucht werden. Patientenrelevante Endpunkte oder ein Zusatznutzen gegenüber einer üblichen hausärztlichen Versorgung gehörten dagegen nicht zu den Hauptfragestellungen.

In allen AGnES-Projekten standen die Hausärzte im Zentrum. Diese allein bestimmten die notwendigen Delegationsaufgaben in jedem Einzelfall. Die Entscheidungen der Hausärzte wurden sorgfältig dokumentiert, durch die Studienleitung jedoch in keiner Weise beeinflusst. Design und Inhalte aller AGnES-Projekte wurden von Hausärzten maßgeblich mitgestaltet. Nacheinander wurden verschiedene Organisationsformen erprobt: AGnES-Fachkräfte waren sowohl direkt beim Hausarzt (z. B. in Sachsen und Sachsen-Anhalt), in einem lokalen Hausärzteverbund (Mecklenburg-Vorpommern), in einem MVZ (Brandenburg) oder bei ­einem Pflegedienst (Mecklenburg-Vorpommern) angestellt.

Unabhängig von der Art der Anstellung waren selbstverständlich in allen AGnES-Projekten die delegierenden Hausärzte fachlich und organisatorisch weisungsbefugt. Die von Kreye et al. unterstellte „Grauzone“ gab es nicht.

Auf der Basis des „AGnES-Paragraphen“ § 87Abs. 2b S. 5 SGB V wurden viele Konzepte vorgeschlagen (Mopra, Moni, EVA, ­HELVER, VERAH), die alle im Vergleich zu AGnES geringere Qualifikationsanforderungen aufwiesen. Das im Leserbrief erwähnte VERAH-Curriculum umfasst zurzeit z. B. 200 Unterrichtsstunden. Zuletzt wurden die Qualifikationsanforderungen im Bundesmantelvertrag Anlage 24 nochmals reduziert (Leistungen „ggfs. mit Zusatzqualifikation“ [7]). Aus juristischer Sicht ist diese Entwicklung kritisch zu bewerten. Eine unzureichende Qualifikation der Delegationskräfte bedroht die Qualität der hausärztlichen Versorgung und kann die Patientensicherheit gefährden.

Kreye et al. weisen zutreffend darauf hin, dass das AGnES-Konzept unter Federführung des Instituts für Community Medicine entwickelt wurde. Dies wird im Artikel klar benannt. Die Unterstellung eines Interessenkonflikts können wir nicht nachvollziehen. Als Wissenschaftler und Versorgungsforscher haben die Autoren keinerlei finanzielle oder berufspolitische Interessen im Bereich Delegation von ärztlichen Leistungen in Hausarztpraxen an nicht ärztliches Personal.

Dr. Thomas Ruppel, PD Dr. Neeltje van den Berg, Prof. Dr. Wolfgang ­Hoffmann
Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald
[e-mail]

• Literatur

• 1 van den Berg N, Meinke C, Heymann R et al. AGnES: Supporting General Practitioners with qualified medical practice personnel - Model Project evaluation regarding quality and acceptance. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 3-9
• 2 van den Berg N, Heymann R, Meinke C et al. Effect of the delegation of GP-home visits on the development of the number of patients in an ambulatory healthcare centre in Germany. BMC. Health Services Research 2012; 12: 355
• 3 van den Berg N, Meinke C, Matzke M et al. Delegation of GP-home visits to qualified practice assistants: assessment of economic effects in an ambulatory healthcare centre. BMC Health Services Research 2010; 10: 155
• 4 Dreier A, Rogalski H, Oppermann RF et al. A curriculum for nurses in Germany undertaking medically-delegated tasks in primary care. Journal of Advanced Nursing 2010; 66: 635-644
• 5 van den Berg N, Dreier A, Rogalski H et al. Das AGnES Curriculum - Evidenzbasierte Qualifizierungsinhalte und ­Praxiskompetenzen aus den AGnES-Modellprojekten (2005-2008) für die Durchführung ärztlich angeordneter Hilfeleistungen in der Häuslichkeit der Patienten nach § 87 Abs. 2b SGB V. Schriftenreihe der Hochschule Neubrandenburg, Neubrandenburg, Reihe G, Band 7. 2009
• 6 van den Berg N, Kleinke S, Heymann R et al. Transfer of the AGnES concept to the regular German health-care system: legal evaluation, reimbursement, qualification. Gesundheitswesen 2010; 72: 285-292
• 7 Bundesmantelvertrag Anlage 24. In Kraft getreten am 1.1.2013, Stand 1.1.2015. http://www.kbv.de/media/sp/24_Delegation.pdf Zugriff am 13.09.2016