Perforierende Keratoplastik bei fortgeschrittenem Keratokonus – vom Hand-/Motortrepan hinauf zum Excimerlaser und zurück zum Femtosekundenlaser

Zusammenfassung

Bei Keratokonus stellen harte, sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen lange Zeit die Korrekturmethode der Wahl mit einem guten Visusergebnis dar. Ab einem bestimmten Grad der kegelförmigen Vorwölbung werden selbst spezielle Keratokonuslinsen nicht mehr vertragen. Bestehen auch Kontraindikationen gegen intrastromale Ringsegmente, so ist die Korneatransplantation in diesem Stadium der Erkrankung indiziert und hat eine sehr gute Prognose. Bei fortgeschrittenem Keratokonus – besonders bei Zustand nach akutem Keratokonus mit Descemet-Ruptur – wird die perforierende Keratoplastik (PKP) nach wie vor für die Methode der Wahl gehalten. Die kontaktfreie nicht mechanische Excimerlaser-Trepanation bietet sich in besonderem Maße auch an für die iatrogene Keratektasie nach LASIK und die Rekeratoplastik bei sog. „Keratokonusrezidiv“ wegen zu kleinem Transplantat mit dünner Wirtshornhaut. Für die Spendertrepanation von epithelial wird eine künstliche Vorderkammer eingesetzt, der wasserdichte Wundverschluss erfolgt mittels doppelt fortlaufender Naht nach Hoffmann. Die Transplantatgröße wird individuell an die Hornhautgröße angepasst („so groß wie möglich, so klein wie nötig“). Der Limbuszentrierung wird wegen der optischen Verlagerung der Pupille intraoperativ der Vorzug gegeben. In den letzten 10 Jahren wurde die Femtosekundenlaser-Trepanation als vermeintlich vorteilhafter Ansatz von den USA aus eingeführt. Publizierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Technik der Non-Contact-Excimerlaser-Trepanation die Spender- und Empfängerzentrierung, die „vertikale Verkippung sowie die “horizontale Torsion“ des Transplantats im Empfängerbett verbessert. Daraus resultiert nach Fadenentfernung ein signifikant geringerer Astigmatismus (2,8 vs. 5,7 dpt), eine höhere Regularität der Topografie (Surface Regularity Index [SRI] 0,80 vs. 1,0) und vor allem ein besserer Visus (0,80 vs. 0,60) im Vergleich zum Hand-/Motortrepan. Die funktionellen Ergebnisse nach Excimerlaser-PKP sind bei Operation im fortgeschrittenen Stadium nicht schlechter als bei Operation in früheren Stadien des Keratokonus. Die refraktiven Ergebnisse der Femtosekundenlaser-Keratoplastik entsprechen beim Keratokonus etwa denen der Motortrepanation. Den unbestrittenen klinischen Vorteilen der Excimerlaser-Trepanation für die PKP bei fortgeschrittenem Keratokonus steht bei der Femtosekundenlaser-Trepanation die Notwendigkeit der Ansaugung und Applanation des Konus mit intraoperativen Nachteilen und hohem postoperativem Astigmatismus als gravierendem Nachteil gegenüber.

Abstract

For patients with keratoconus, rigid gas-permeable contact lenses are the first line correction method and allow good visual acuity for quite some time. In severe stages of the disease with major cone-shaped protrusion of the cornea, even specially designed keratoconus contact lenses are no longer tolerated. If there are contraindications for intrastromal ring segments, corneal transplantation typically has a very good prognosis. In patients with advanced keratoconus – especially after corneal hydrops due to rupture of Descemetʼs membrane – penetrating keratoplasty (PKP) is still the first line surgical method. Non-contact excimer laser trephination seems to be especially beneficial for eyes with iatrogenic keratectasia after LASIK and for patients with repeat grafts due to “keratoconus recurrences” due to small grafts with thin host cornea. For donor trephination from the epithelial side, an artificial chamber is used. Wound closure is achieved with a double running cross-stitch suture according to Hoffmann. Graft size is adapted individually, depending on corneal size (“as large as possible – as small as necessary”). Limbal centration is preferred intraoperatively, due to optical displacement of the pupil. During the last 10 years, femtosecond laser trephination has been introduced from the USA as a potentially advantageous approach. Prospective clinical studies have shown that the technique of non-contact excimer laser PKP improves donor and recipient centration, reduces “vertical tilt” and “horizontal torsion” of the graft in the recipient bed, and thus results in significantly less “all-sutures-out” keratometric astigmatism (2.8 vs. 5.7 D), more regular topography (surface regularity index [SRI] 0.80 vs. 1.0) and better visual acuity (0.80 vs. 0.60), in comparison to the motor trephine. The stage of the disease does not influence functional outcome after excimer laser PKP. However, the refractive outcome of femtosecond laser keratoplasty resembles that with motor trephine. In contrast to the undisputed clinical advantages of excimer laser keratoplasty with orientation teeth/notches in keratoconus, the major disadvantage of femtosecond laser application is still the necessity of suction and applanation of the cone during trephination, with intraoperative disadvantages and high postoperative astigmatism.

Schlüsselwörter

Keratokonus - perforierende Keratoplastik - PKP - Excimerlaser - Femtosekundenlaser - Trepanation

Key words

keratoconus - penetrating keratoplasty - PKP - excimer laser - femtosecond laser - trephination

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