Positionspapier der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR): Heilmittel fördern selbstbestimmte Teilhabe^[1]

Aktuelle Probleme der Heilmittelversorgung im Hinblick auf die Förderung der Teilhabe

Die Behandlung durch therapeutische Fachkräfte (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) ist sowohl Bestandteil der Krankenbehandlung als auch der Leistungen zur selbstbestimmten Teilhabe (Rehabilitationsleistungen). Dabei besteht erheblicher Diskussionsbedarf darüber, in welchem Umfang Heilmittel auch zur Förderung von selbstbestimmter Teilhabe beitragen können, in welchen Settings dies erfolgen sollte und welche Sozialleistungsträger zuständig sind. Beispielsweise zeigt sich entsprechender Klärungsbedarf bei der Finanzierung von therapeutischen Fachdiensten in Kindertagesstätten, Schulen, Einrichtungen der Teilhabe am Arbeitsleben und sowie der Eingliederungshilfe (u. a. auch bei der Komplexleistung Frühförderung). Zugleich wird ein stetiger, überproportionaler Anstieg der Ausgaben für Heilmittel bei den Krankenkassen beobachtet und die Vermutung geäußert, dass verordnete Therapien nicht zum Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehören. Gleichwohl weisen Träger der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft sowie Kultusverwaltungen Tätigkeiten von therapeutischen Fachkräften weitgehend dem Bereich der GKV zu.

Innerhalb der Vertragsärzteschaft besteht angesichts von Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Heilmittelverordnungen Unsicherheit über die Indikation von Heilmitteln, wenn diese auch der Förderung der Teilhabe dienen sollen. So umfasst der Heilmittelkatalog der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) im Bereich der Physiotherapie keinerlei Teilhabeziele.[2] Die Heilmittel-Richtlinie legt zudem in §+6 Abs. 2 Satz 3 ausdrücklich fest, dass Heilmittel bei Kindern nicht verordnet werden dürfen, „wenn an sich störungsbildspezifische pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung von Schädigungen geboten sind.“

Heilmittel werden bei der Bedarfsermittlung und Teilhabeplanung (z. B. im Rahmen der Eingliederungshilfe) häufig nicht ausreichend einbezogen. Zudem erfolgt oft keine umfassende Bedarfsfeststellung, die auch Assessments durch therapeutische Fachkräfte mit einschließt. Auch bei Pflegebedürftigen ist eine Bedarfsermittlung im Hinblick auf die mögliche Teilhabeförderung unter Einbezug der Heilmittel geboten, zumal Pflegebedürftige im Sinne der Pflegeversicherung auch behindert im Sinne des §+2 SGB IX sind (soweit durch den Pflegebedarf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist oder eine solche Beeinträchtigung droht).

Diese Fragestellungen hat die Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) aufgegriffen und innerhalb eines dafür eingesetzten Ad-hoc-Ausschusses eine Expertise und ein Positionspapier zur Heilmittelversorgung erarbeitet.

Ziel war es,

• das Verhältnis von Heilmitteln und Förderung der Teilhabe zu klären,

• Grundlagen für ein teilhabeorientiertes Konzept der Heilmittelerbringung zu entwickeln,

• Organisationsformen, Settingbezug und Sozialraumorientierung teilhabeorientierter interdisziplinärer Heilmittelerbringung aufzuzeigen sowie

• eine sachgerechte leistungsrechtliche Zuordnung vorzunehmen.

Zugleich sollte aufgezeigt werden, wie Behandlungsleistungen und Leistungen zur selbstbestimmten Teilhabe optimal aufeinander abgestimmt erbracht werden und wie Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen (einschließlich Pflegebedürftigkeit) diese bei Bedarf „wie aus einer Hand“ erhalten können.

Die Arbeitsergebnisse des Ausschusses münden in Empfehlungen der DVfR, wonach vor allem die Förderung der Teilhabe von allen Akteuren der Heilmittelversorgung verstärkt zu berücksichtigen ist.

In diesem Zusammenhang stellt die DVfR fest, dass die Versorgung mit Heilmitteln (also mit therapeutischen Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie) im Rahmen der Krankenbehandlung keineswegs nur eng definierte kurative Ziele verfolgen darf, sondern auch die Förderung selbstbestimmter Teilhabe behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen in den Blick nehmen muss.

Diese Aufgabe ergibt sich nicht nur aus dem professionellen Selbstverständnis der therapeutischen Fachkräfte, sondern auch aus dem rechtlichen Rahmen für die Erbringung von Heilmitteln, der nicht allein durch das SGB V, sondern u. a. auch durch das SGB IX vorgegeben ist. So legt §+27 SGB IX (Krankenbehandlung und Rehabilitation) fest, dass die Versorgung mit therapeutischen Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie wie alle kurativen Leistungen an den Zielen des §+26 SGB IX (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation) auszurichten ist, mithin an der Förderung der Teilhabe. Dabei ist die Befähigung zu selbstbestimmter Teilhabe ein ganz wesentliches, oft entscheidendes Ziel. Denn selbstbestimmte Teilhabe ist auch dann noch mittels der Tätigkeit von therapeutischen Fachdiensten zu ermöglichen und zu fördern, wenn Funktionen und Aktivitäten nicht (mehr) selbständig ausgeführt werden können: Funktions- und Selbständigkeitsverluste begründen keinen Ausschluss von Leistungen zur Teilhabe. Allein aufgrund der Gesetzeslage ist deshalb eine Beschränkung der Tätigkeiten der therapeutischen Fachkräfte bzw. der Heilmittelversorgung im Rahmen der GKV ausschließlich auf die kurative Behandlung von Krankheiten nach Auffassung der DVfR nicht sachgerecht.

Die DVfR weist ausdrücklich darauf hin, dass unabhängig davon Leistungen therapeutischer Fachkräfte mit ihrer spezifischen Kompetenz auch Bestandteil von Leistungen zur Schulbildung und zur beruflichen oder sozialen Teilhabe sein können. In vielen Fällen sind aber Leistungen der Krankenbehandlung und der Teilhabe leistungs- und leistungserbringerrechtlich parallel zu erbringen, und zwar je nach Setting in einem mehr oder weniger unmittelbaren Zusammenhang. Von daher lag es nahe, die Möglichkeiten der Kooperation, der Bündelung und der gemeinsamen Organisation dieser verschiedenen Leistungen (auch leistungsrechtlich und leistungserbringerrechtlich) anhand vorhandener Modelle in der praktischen Umsetzung zu prüfen und bereits bewährte oder mögliche Wege für sachgerechte Lösungen in verschiedenen Settings aufzuzeigen. Grundsätzlich ist für die teilhabeorientierte Heilmittelversorgung Barrierefreiheit sicherzustellen.

Die Empfehlungen der DVfR orientieren sich am Bedarf der Betroffenen an Unterstützung und Förderung ihrer Selbstbestimmung und Teilhabe durch therapeutische Leistungen und sind auf die Tätigkeit therapeutischer Fachkräfte im interdisziplinären und multiprofessionellen Team in unterschiedlichen Arbeitsbereichen, Lebenssituationen und Sozialräumen bezogen.

¹ Positionspapier zur Expertise „Zur Bedeutung der Heilmittel für die Förderung der Teilhabe unter Berücksichtigung des Auftrags therapeutischer Fachberufe – ein Beitrag zur aktuellen Diskussion“, erarbeitet von den Mitgliedern des DVfR-Ad-hoc-Ausschusses „Aktuelle Probleme der Heilmittelversorgung“: Prof. Dr. Peter Trenk-Hinterberger; Prof. Dr. Johann Behrens, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft, Halle; Claudia Breuer, Deutscher Bundesverband für Logopädie e. V. (dbl), Frechen; Ilka Busch, Deutsche Rentenversicherung Bund, Berlin; Dr. Jean-Jacques Glaesener, DGPMR, München; Steffen Heidt, Deutsche Vereinigung für Rehabilitation, Heidelberg; Reimund Klier, Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Oelde; René Klinke, Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek), Berlin; Otmar Lenz, Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung, Berlin; Dr. Andreas Oberle, BAG SPZ, Olgahospital Sozialpädiatrisches Zentrum, Stuttgart; Dr. Dietmar Rohland, MDK Niedersachsen, Hannover; Dr. Erwin Scherfer, Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V., Köln (bis Juni 2015); Franz Schmeller, Kommunalverband für Jugend und Soziales Baden-Württemberg, Stuttgart; Dr. Matthias Schmidt-Ohlemann, Rehabilitationszentrum Bethesda, kreuznacher diakonie, Bad Kreuznach.