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Kardiologie up2date 2015; 11(04): 265-287
DOI: 10.1055/s-0041-110070
Kardiovaskuläre Notfälle
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Das akute Koronarsyndrom[*]

Dawid L. Staudacher
,
Paul M. Biever
,
Christoph Bode
,
Tobias Wengenmayer
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Publication History

Publication Date:
22 December 2015 (online)

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Abstract

Acute coronary syndrome (ACS) is the working diagnosis of patients with acute chest pain and a presumed insufficient myocardial perfusion. Prognosis of myocardial infarction with delayed or incorrect treatment is poor, therefore rapid diagnosis is essential. Since chest pain is frequent, all medical personal is likely to be confronted with ACS patients in everyday practice. Even for cardiologist however, treatment of ACS patients can be challenging.

This review article covers all ACS subtypes including ST-elevation myocardial infarction, non-ST-elevation myocardial infarction and instable angina. Pathophysiology and clinical presentation are addressed and algorisms on diagnosis and treatment are supplied. Information including exact doses of all drugs with indication in ACS patients is given. All information is based on current treatment guidelines.

Kernaussagen

  • Bei jedem Patienten mit klinischem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (z. B. plötzlich aufgetretene Brustschmerzen) sollte man unverzüglich ein 12-Kanal-EKG schreiben, um ein STE-ACS (= STEMI) diagnostizieren zu können, das einer unverzüglichen Behandlung bedarf.

  • Beim STEMI besteht die Therapie neben der unverzüglichen Planung der Revaskularisierung (bevorzugt per Koronarangiografie) aus der Verabreichung von Azetylsalizylsäure, Heparin und (unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos) mit einem P2Y12-Antagonisten (Prasugrel, Ticagrelor, Clopidogrel). Den Blutdruck senkt man mit Glyceroltrinitrat auf normale Werte. Wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 % liegt, verabreicht man außerdem Sauerstoff.

  • Angesichts der Dichte der Zentren mit 24-stündiger PCI-Bereitschaft ist die Indikation zur medikamentösen Lyse heute sehr selten geworden. Sie behält jedoch ihren Stellenwert zur Therapie des STEMI, wenn eine PCI nicht innerhalb von 2 Stunden nach medizinischem Erstkontakt möglich ist und keine Kontraindikationen gegen die Lyse bestehen. Sofern indiziert, sollte sie so schnell wie möglich, auf jeden Fall aber innerhalb von 30 min nach medizinischem Erstkontakt beginnen.

  • Besteht bei einem Patienten mit Angina pectoris keine ST-Hebung, stellt man bei hoher Wahrscheinlichkeit für ein ACS die Arbeitsdiagnose „NSTE-ACS“. Beweisen lässt sich der NSTEMI durch einen Anstieg des hochsensitiven Troponins in der Kontrolle nach 3 Stunden. Auch die instabile Angina ist ein ACS und bedarf einer weiteren kardiologischen Abklärung.

  • Bei jedem Patienten nach Herzinfarkt (STEMI und NSTEMI) ist eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung für 12 Monate indiziert, unabhängig von der gewählten Behandlungsstrategie (konservativ oder invasiv) oder dem verwendeten Stent (mit oder ohne Medikamentenbeschichtung), gefolgt von einer Dauertherapie mit Azetylsalizylsäure. Zusätzlich sollte man ein Statin und bei reduzierter Pumpfunktion oder Hypertonie einen ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten sowie ggf. einen Betablocker verordnen.

* Dieser Artikel ist ein Zweitabdruck des Beitrags in: Intensivmedizin up2date 2014; 10: DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1365715


 

  • Literatur

  • 1 Thygesen K et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 126: 2020-2035
    PubMedGoogle Scholar
  • 2 Yeh RW et al. Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2010; 362: 2155-2165
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 3 Roger VL et al. Heart disease and stroke statistics – 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012; 125: e2-e220
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 4 Steg PG et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 33: 2569-2619
    PubMedGoogle Scholar
  • 5 Hamm CW et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32: 2999-3054
    PubMedGoogle Scholar
  • 6 Kerr G et al. Elevated troponin after stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis 2009; 28: 220-226
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 7 Thelin J et al. The combination of high sensitivity troponin T and copeptin facilitates early rule-out of ACS: a prospective observational study. BMC Cardiovasc Disord 13: 42
    PubMedGoogle Scholar
  • 8 Chen ZM et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 1622-1632
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 9 Arntz HR et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 5. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation 81: 1353-1363
    PubMedGoogle Scholar
  • 10 Cabello JB et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2013; (8) CD007160
    PubMedGoogle Scholar
  • 11 Montalescot G et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013; 369: 999-1010
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 12 Gibson CM. Time is myocardium and time is outcomes. Circulation 2001; 104: 2632-2634
    PubMedGoogle Scholar
  • 13 Silber S et al. Kommentare zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI). Kardiologe 2010; 4: 84-92
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 14 Dalby M et al. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation 2003; 108: 1809-1814
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Keele EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Bonnefoy E et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002; 360: 825-829
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 17 Reynolds HR, Hochman JS. Cardiogenic Shock: Current Concepts and Improving Outcomes. Circulation 2008; 117: 686-697
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 18 Thackray S et al. The effectiveness and relative effectiveness of intravenous inotropic drugs acting through the adrenergic pathway in patients with heart failure-a meta-regression analysis. Eur J Heart Fail 2002; 4: 515-529
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 19 Silber S, Hoffmeister HM, Bode C. Optimal platelet inhibition after coronary stent implantation. Current status. Herz 2008; 33: 244-253
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 20 Frobert O et al. Thrombus Aspiration during ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med 2013; 369: 1587-1597
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 21 Wald DS et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013; 369: 1115-1123
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 22 Tang EW, Wong CK. HerbisonGlobal Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J 2007; 153: 29-35
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 23 Subherwal S et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009; 119: 1873-1882
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 24 Achenbach S et al. Kommentar zu den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne persistierende ST-Streckenhebung. Kardiologe 2012; 6: 283-301
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 25 Mohr FW et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-638
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 26 Wallentin L et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-1057
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 27 Wiviott SD et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 28 Homma S et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012; 366: 1859-1869
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 29 Mega JL et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST-segment elevation myocardial infarction: results from the ATLAS ACS-2-TIMI-51 trial (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis In Myocardial Infarction-51). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1853-1859
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 30 Mancia G et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219
    Google Scholar