Hemorragia subaracnoide aneurismática em pacientes com angiografia digital negativa – relato de caso

Apresentação do Caso: R.T, 34 anos, masculino, histórico de hipertensão arterial não tratada e antecedentes familiar de aneurisma cerebral. Admitido na emergência com história de cefaléia súbita e intensa, seguida de síncope. TC de crânio evidenciou HSA difusa com inundação quadriventricular, associada a dilatação ventricular supratentorial e edema cerebral difuso. Angiografia convencional de vasos cranianos sem alterações vasculares. Após estabilização clínica, paciente evoluiu com melhora clínica e recebeu alta 8 dias após internação. Arteriografia em 1 mês após o evento, sem alterações. Após 3 meses nova arteriografia evidenciou formação aneurismática em topo de artéria carótida interna medindo 8,6 mm em seu maior diâmetro e colo de 3,7 mm.

Discussão: Existem diversas etiologias de HSA, excluindo-se os traumáticos, os aneurismas intracranianos representam a principal etiologia, seguido das MAVs. Apesar da angiografia convencional ser o exame padrão ouro para o diagnóstico dessas anormalidades vasculares, 5–16% delas podem apresentar valor falso-negativo, mesmo com técnicas radiológicas modernas. Várias causas são citadas para explicar a ocorrência de angiografias falso-negativas, como a presença de hematoma intracerebral, edema cerebral focal, trombose intraluminal do aneurisma, distúrbios de fluxo devido a vasoespasmo ou hipotensão arterial, além de erro de observação ou fatores técnicos. Porém, na presença de HSA com angiografia normal não há consenso em relação a investigação diagnóstica. Alguns estudos apontam que cerca de 2% dos exames angiográficos negativos mostraram a presença um aneurisma em um segundo exame. A classificação do sangramento na TC em padrões perimesencefálicos (PM) e não-PM é muito útil, já que a HSA de padrão PM geralmente não apresentam aneurismas subjacentes e tendem a bom prognóstico e baixo risco de recorrência, enquanto que os HSA não PM (padrão difuso clássico) costuma estar associado a chances de uma doença vascular subjacente e também a um desfecho relativamente ruim.

Considerações finais: A HSA espontânea angiograficamente negativa é uma entidade clínica muito importante, podendo representar um evento de causa idiopática, assim como um aneurisma roto não identificado no estudo inicial. Embora não exista consenso, alguns estudos recomendam a repetição da angiografia em pacientes que apresentam padrão clássico de HSA, a fim de reduzir a morbidade e mortalidade devido a erros de diagnóstico.