Fístula arteriovenosa espinhal como diagnóstico diferencial de mielopatias extensas: relato de caso

Apresentação do Caso: Paciente masculino, 38 anos, com episódios de paraparesia de repetição, hipostesia crural ascendente e retenção urinária há 1 ano e 4 meses. Ressonância nuclear magnética (RNM) da coluna torácica evidenciou alteração de sinal intra substancial, sugerindo mielite. Diante do quadro foi submetido a pulsoterapia, no entanto, apresentou piora clínica. Nova RNM de coluna cervical evidenciou múltiplas estruturas vasculares serpentiginosas intradurais, sugerindo o diagnóstico de fístula dural medular. Angiografia subsequente confirmou o diagnóstico de fístula arteriovenosa espinhal tipo II (Kim e Spetzler), e o paciente foi submetido a microcirurgia para correção da lesão.

Discussão: Malformações vasculares espinhais são raras. Correspondem a aproximadamente 5 a 9% de todas as malformações vasculares do sistema nervoso central. As fístulas arteriovenosas durais espinhais são mais comumente observadas em homens acima de 60 anos e em região torácica baixa e lombar alta, o que difere do caso. Correspondem a 70% dos casos de malformações vasculares medulares, afetando 5–10 pessoas por milhão anualmente. A localização intradural de caráter adquirido é classificada como tipo III de Rodesch, e tipo II de Kim e Speltzler, correspondendo a tipos raros. Esses pacientes costumam apresentar como sintoma inicial paraparesia e distúrbio de marcha, evoluindo com disfunções autonômicas com a progressão da doença. Ainda podem estar presentes dor radicular intermitente, que simula lesão nervosa periférica, podendo fazer diagnóstico diferencial com outras mielopatias periféricas extensas. A característica progressiva da doença é consequência de sua fisiopatologia. Nesse relato de caso, os sintomas de paraparesia de repetição demonstram uma clínica inicial atípica para a doença. O prognóstico é heterogêneo e imprevisível. A intervenção terapêutica tem como objetivo interromper ou reverter a progressão da disfunção neurológica, através da restauração da perfusão normal da medula espinhal. As lesões podem ser abordadas através da microcirurgia, embolização endovascular, ou ainda através de uma combinação das duas técnicas.

Considerações finais: Esse caso representa a importância de incluir as fístulas arteriovenosas dentro do diagnóstico diferencial das mielopatias extensas. A sintomatologia inespecífica e a raridade da doença a tornam, frequentemente, subdiagnosticadas, o que diminui a recuperação desses pacientes.