Zusammenfassung
1. Der Zustand nach erfolgreicher Fibrinolyse bei beginnendem Herzinfarkt zählt zu den klinischen Konstellationen, die mit einem erhöhten Risiko ischämischer koronarer Ereignisse verbunden sind. Die wichtigsten Ursachen sind in diesem Fall die Freilegung des thrombogen wirksamen Wandschadens, der die Koronarthrombose auslöste, das Weiterbestehen der Koronarstenose, der Verbleib von Thrombusresten und die gestörte Interaktion zwischen Gefäßwand, Thrombozyten und Blutgerinnung.
2. Es besteht daher die Gefahr eines erneuten Verschlusses der betroffenen Koronararterie. Die Häufigkeit angiographisch nachgewiesener Reokklusionen am 1. Tag und innerhalb der ersten Woche beträgt 10 bis 20%. Etwa in der Hälfte der Fälle verläuft die Reokklusion symptomatisch unter dem Bild des Reinfarkts. Klinische Reinfarkte sind auch in den ersten Monaten nach Fibrinolyse gegenüber Kontrollen fast doppelt so häufig. In der Statistik der Gesamtmortalität über 1 Jahr überwiegt aber der Vorteil zugunsten der lysierten Patienten.
3. Durch die Reokklusion wird der Gewinn, der durch eine erfolgreiche Fibrinolyse des Herzinfarkts für die Kurz- und Langzeitprognose erzielt wird, insgesamt gemindert und im Einzelfall auch völlig aufgehoben. Dies schlägt um so mehr zu Buch, je erfolgreicher die Lysebehandlung war und je mehr Myokardgewebe gerettet wurde, welches jetzt doch noch verlorenzugehen droht. Um so mehr verläuft die Reokklusion dann auch symptomatisch unter dem Bild des Re-infarkts. Je größer die Offenheitsrate (Patency rate), die mit der Fibrinolyse erzielt wird, desto mehr ist mit hochgradigen Stenosen zu rechnen und desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Reokklusion.
4. Das Weiterbestehen der Koronarstenose stellt eine grundsätzliche Schwierigkeit dar. Das Problem läßt sich jedoch durch eine sofortige Angioplastie nicht lösen, da diese in der akuten Phase ebenfalls mit einem erhöhten Verschlußrisiko einhergeht, welches den Nutzen der Stenosebeseitigung wieder aufwiegt. In der akuten Phase haben Gefäßwandschaden und Thrombusreste offenbar auch größere Bedeutung für die Reokklusion als die Stenose. Es ist ausreichend, wenn PTCA und andere revaskularisierende Maßnahmen elektiv (bei erneuter Ischämie oder im Rahmen der Koronardiagnostik) durchgeführt werden. Bei erfolgloser Lyse und kardiogenem Schock kann eine Notfall-PTCA in Frage kommen, wobei eine größere Komplikationsrate in Kauf genommen werden muß.
5. Für das Reokklusionsrisiko scheint es nicht entscheidend zu sein, mit welchem Thrombolytikum die Lyse durchgeführt wurde, sofern die Anwendung entsprechend erfolgte (Dosierung, Bolus oder Infusion über eine bestimmte Zeit). Systematische Unterschiede zwischen den verschiedenen Mitteln sind aus den Daten nicht erkennbar, wenn die erzielte Patency rate in Rechnung gestellt wird. Die Behandlung stellt eine Balance zwischen Lyseerfolg, Blutungsgefahr bzw. systemischer Gerinnungsbeeinträchtigung und Reokklusionsrisiko dar. Die Bemühungen gehen um eine gezieltere Wirkung am Ort der Thrombose.
6. Die begründete Begleitbehandlung besteht in Heparin, Nitroglyzerin und neuerdings auch Azetylsalizylsäure. In Anbetracht des thrombogen wirksamen Wandschadens und der verbleibenden Thrombusreste ist es wichtig, die Thrombusauflösung möglichst vollständig zu gestalten und die gestörte Interaktion zwischen Gefäßwand, Thrombozyten und Gerinnung zu korrigieren. Die Begleit- und Nachbehandlung ist ein notwendiger Bestandteil der fibrinolytischen Therapie des Herzinfarkts und bedarf weiterer Verbesserung.
7. Bei der elektiven Angioplastie führt die Traumatisierung der Gefäßwand in etwa 10 bis 20% der Fälle zu einem akuten Verschluß mit Gefährdung des abhängigen Myokardbezirks. Bei Komplikationen und Notfall-PTCA kann das Verschlußrisiko auf 50% ansteigen. Außerdem tritt in etwa 30% innerhalb der ersten Monate eine Restenosierung auf, die offenbar durch das Gefäßtrauma und durch Thrombosierungsvorgänge stimuliert wird. Eine Verbesserung der Begleit- und Nachbehandlung, die derzeit üblicherweise mit Heparin, Nitroglyzerin und Azetylsalizylsäure erfolgt, ist daher bei der koronaren Angioplastie in gleicher Weise aktuell.
