Thorakotomie mit Oberlappenresektion rechts bei Aspergillom mit Aspergiulluspneumonie

Ein 51- jähriger obdachloser Patienten wurde uns im Januar 2017 mit dem Verdacht auf eine Tuberkulose aus einer auswertigen Klinik eingewiesen. Es bestand ein ausgeprägter Nikotinkonsum, Alkohol wurde konsumiert. Im Bronchialsekret konnten keine säurefesten Stäbchen nachgewiesen werden, aber Aspergillus fumigatus. Im CT-Thorax stellte sich eine Caverne im OL rechts dar ohne eigentliche Raumforderung. Zytologisch wurde PAP V-epitheale Tumorzellen nachgewiesen, in der Histologie nur Nekrosen. Wir entschlossen uns zu einer antimykotischen Therapie mit Voriconazol. Klinisch besserte sich der Patient. Im Verlauf haben wir die Diagnostik im Februar nochmals aufgenommen und eine starre Bronchoskopie mit ausgiebiger Biopsie vorgenommen. Dabei konnte jetzt ein typisches bewegliches Mycetom in der Caverne durch die Zange unter Durchleuchtung nachgewiesen werden. Da sich der Patient klinisch besserte und jetzt eine OP möglich war, haben wir uns zur Oberlappenektomie entschieden um die endgültige Diagnose zu klären ob es sich um einen zerfallenden Tumor mit Aspergillom handelt oder nur um ein Aspergillom.

Es erfolgte eine einfache Lobektomie mit radikaler Lymphadenektomie am 29.03.2017. Vor und nach OP erfolgte eine Behandlung mit Voriconazol. Postoperativ kam es zu einem schweren Durchgangssyndrom. Zudem zeigte der Mittellappen eine Abknickung nach oben und war nicht belüftet. Bronchoskopisch wurde mehrmals reichlich Sekret abgesaugt und die Wiederbelüftung gelang uns durch eine Katheteranlage in Mittellappen mit dosierter Jetventilation. Hierunter ließ sich gut das Sekret aus dem ML mobilisieren und der Mittellappen wieder belüften. Der Patient erholte sich pneumologisch vollständig, vom Durchgangsyndrom blieb ein kleiner neurologischer Restbefund mit leichter Demenz.

Nicht immer ist eine Unterscheidung zwischen einem Aspergillom in einem zerfallenden Tumor oder einer Entzündung mit Aspergillom zytologisch und histologisch zu unterscheiden. Zytologisch sind die Befund bei länger bestehenden schwierig zu interpretieren und können als maligne fehlgedeutet werden. Wenn es der Zustand es Patient erlaubt, sollte die OP angestrebt werden, auch in dem Sinne, dass Hämoptysen vermieden werden. Auch wenn sich ein Tumor herausstellt, ist danach eine onkologische Therapie einfacher möglich.