Pränatale Immunglobulintherapie bei Gestational alloimmune liver disease – Prävention einer neonatalen Hämochromatose

Fragestellung:

Die Gestational alloimmune liver disease (GALD) stellt eine seltene Alloimmunerkrankung mit transplazentarem Transfer maternaler IgG Antikörper gegen fetale Hepatozyten-Antigene dar. Pränatal unbehandelte Neonaten zeigen fulminante Verläufe eines akuten Leberversagens mit hoher Letalität begleitet von einer extrahepatischen Siderose. Eine prophylaktische unspezifische Immunglobulintherapie in der Folgeschwangerschaft kann die mit > 90%iger Wahrscheinlichkeit erneut auftretende Erkrankung verhindern.

Methodik:

Fallbericht einer erfolgreichen prophylaktische Immunglobulintherapie einer GALD in der Folgeschwangerschaft nach fataler neonataler Hämochromatose.

Ergebnis:

Eine 27-jährige eriträische Patientin (G III P II, BG: B RH positiv, 2 gesunde Kinder) stellte sich mit symmetrischer IUGR < 3. Perzentile (SG 1020 g) und Anhydramnion in der 31+0 SSW bei uns vor. Sonografisch fanden sich eine fetale Kardiomegalie, eine erhöhte Vmax der ACM und eine hydropische Plazenta bei sonst unauffälligen Doppler- und sonoanatomischen Befunden. Ein Blasensprung und Infektionen wurden ausgeschlossen. Nach Lungenreifeinduktion wurde per primärer Re-Sectio ein schwer anämischer Knabe (1190 g, 39 cm, Hb 4,5 mmol/l, APGAR 1/8*/8*, NapH 7,33) mit peripheren Ödemen, einem reduzierten Muskeltonus und Gerinnungsstörungen (Quick, AT III Mangel) geboren. Trotz neonataler Intensivthreapie einschließlich einer Austauschtransfusion am 6. Tag bei einer für eine neonatale Hämochromatose typischen Laborkonstellation (Ferritin 5300 µg/l, Transferrin 0,6 g/l, Transferrinsättigung 100%) entwickelte sich bereits innerhalb der ersten 48 Stunden aus dem primären Leberversagen ein Multiorganversagen mit Versterben des Kindes am 7. Tag. Trotz fehlender Komplement-Komplex-Vermehrung (C5b-C9) bestätigten die post mortalen Befunde der Leberbiopsie und der Siderosenachweis parenchymatöser Organe (MRT) die klinische Verdachtsdiagnose.

Bei hohem Wiederholungsrisikos erhielt die Patientin in der Folgeschwangerschaft ab der 13. SSW zunächst zweiwöchentlich, ab der 18. bis zur 37. SSW wöchentlich Immunglobuline (IVIg 1 g/kg KG). Abgesehen von einem insulinpflichtigen Gestationsdiabetes ab der 30. SSW verlief die Schwangerschaft unkompliziert mit sonographisch unauffälliger fetaler Entwicklung. Die Re-Re-Sectio erfolgte in der 37+6 SSW (Mädchen, lebensfrisch, term, hypertroph mit 3750 g, 49 cm, 37 cm, APGAR 7/8/9, NapH 7,30). Eine initiale Polyglobulie (Hb 17 mmol/l) sowie erhöhte Leberwerte waren unter einer Volumentherapie rasch regredient. Es fand sich kein Anhalt für eine neonatale Hämochromatose. Das Neugeborene konnte nach 5 Tagen gemeinsam mit der Mutter gesund entlassen werden.

Schlussfolgerung:

Auch bei nicht nachweisbarer Komplement-Komplex-Vermehrung stellt die pränatale IVIg-Gabe eine effektive und gut verträgliche Prävention einer GALD in der Folgeschwangerschaft dar.