Interdisziplinäres Komplikationsmanagement mittels Endo-VAC-Therapie bei Anastomoseninsuffizienz nach Resektion eines Jejunumkarzinoms

Eine 59-jährige Patientin mit bekannter familiärer adenomatöser Polyposis (FAP) hatte sich zur Abklärung eines schmerzlosen Ikterus vorgestellt. In der Vorgeschichte waren bereits eine Proktokolektomie und eine pyloruserhaltene Pankreaskopfresektion aufgrund von Duodenaladenomen mit hochgradigen intraepithelialen Neoplasien erfolgt. Im Rahmen der Diagnostik wurde eine Ösophagogastrojejunoskopie durchgeführt. Diese zeigte ein großes Adenom, das die biliopankreatische Schlinge vollständig okkludierte und aufgrund seiner breitbasigen Ausdehnung nicht endoskopisch abtragbar war.

Nach interdisziplinärer Fallbesprechung wurde die Indikation zur Laparotomie und Resektion des betreffenden Jejunumsegments gestellt. Trotz schwerstem Verwachsungsbauch gelang die Jejunumsegmentresektion und in der Histologie fand sich ein 6 cm großes tubulo-villöses Adenom mit Übergang in ein invasives Adenokarziniom des Jejunums (pT3, G2, R0).

Postoperativ entwickelte die Patientin eine ventralseitige Anastomoseninsuffizienz der Jejuno-Jejunostomie. Bei der daraufhin durchgeführten operativen Revision war eine primäre chirurgische Readaptation der Anastomose aufgrund eines totalen Verwachsungsbauchs mit vollständig fixiertem Intestinum nicht möglich.

Daraufhin erfolgte in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Gastroenterologie das Einbringen eines Endo-VAC-Schwamms im Rendezvous-Verfahren. Die Positionierung des Endo-VAC war massiv erschwert, da zunächst der Pylorus überwunden werden musste und anschließend die insuffiziente Schlinge stark abgewinkelt war. Für die korrekte Führung und Positionierung des Endo-VAC wurde daher ein Schwammführungssystem konstruiert. Hierzu wurde an der Führungsschlaufe des endoskopisch eingebrachten Endo-VAC über den abdominellen Zugang ein 100 cm langer „Rückholfaden“ geknotet und über die Laparotomiewunde ausgeleitet. Die Medianlaparotomiewunde wurde anschließend mit einem externen VAC-System verschlossen.

Bei den folgenden Schwamm-Wechseln konnte, nach endoskopischer Entfernung des alten VAC, mithilfe des „Rückhohlfadens“ der neue Endo-VAC immer wieder korrekt platziert werden. Nachdem der Endoskopiker den Endo-VAC durch den Pylorus gedrückt hatte, zog der Assistent am distalen Ende des „Rückholfadens“ an der Bauchdecke. Durch dieses „push and pull“ Manöver mit endoskopischer und externer Führung konnte der Endo-VAC trotz komplizierter Lokalisation nach jedem Wechsel wieder ideal im Bereich der Insuffizienz positioniert werden. Letztendlich gelang durch dieses interdisziplinäre vakuum-assistierte Vorgehen ein vollständiger Verschluss der Anastomoseninsuffizienz.