Pylorotomie endoscopique par POEM gastrique dans le traitement des gastroparésies réfractaires: résultats de la première série rétrospective européenne sur 9 cas

Résumé:

Introduction:

La gastroparésie est une pathologie fonctionnelle qui atteint 4% de la population générale. Elle est d'origine diabétique (30%), postopératoire (25%) ou idiopathique. Elle affecte la qualité de vie des patients et les traitements actuels restent insatisfaisants. La pylorotomie endoscopique par tunnel gastrique (G-POEM) a été décrite en 2014 aux USA puis en Europe par notre équipe avec un résultat clinique prometteur, confirmé par une série rétrospective américaine (7 patients). Nous proposons notre expérience.

Patients et Méthodes:

Entre 2014 et 2015, 9 patients ont été opérés d'une G-POEM à l'hôpital Nord, Marseille. Tous avaient une gastroparésie réfractaire, avec un score GCSI élevé, une altération de la qualité de vie et une scintigrafie gastrique montrant un retard de vidange gastrique. Les patients étaient hospitalisés 48 heures avant l'intervention avec une diète hydrique et étaient à jeun la veille à minuit. La procédure était réalisée par un endoscopiste expert en POEM, sous anesthésie générale et intubation, et avec un endoscope large canal opérateur (Pentax, Japan) et une insufflation au CO₂. La technique consistait en:

• incision muqueuse réalisée 4 à 5 cm en amont du pylore, sur la face postéro-latérale de l'antre à 5 heures, en endocoupe;

• réalisation d'un tunnel par dissection (Swift Coag) au Triangle Knife (Olympus, Japan);

• pylorotomie, débutée lorsqu'on visualisait l'entonnoir pylorique, caractéristique, et réalisée jusqu'à la séreuse en remontant sur 3 cm sur la musculeuse antrale,

• Fermeture de l'accès par clips.

Les patients étaient réalimentés à J1 post-opératoire en l'absence de complications, et ils sortaient du service à J5. Ils ont été revus avec une scintigrafie de la vidange gastrique entre 1 et 3 mois.

Résultats:

Les patients étaient 6 femmes et 3 hommes, avec un âge moyen de 50 ans [21 – 85]. La gastroparésie était diabétique chez 4 patients, postopératoire chez 1 patient et idiopathique chez 4 autres. Deux patients avaient eu un traitement préalable par stimulation électrique gastrique dont un après une injection intra-pylorique de Botox. En préopératoire, le score GCSI moyen (obtenu chez 6 patients) était de 3,94 ± 0,5 [3,3 – 4,4], les EVA moyennes (sur 5) par symptôme étaient de 3,4 ± 1,7 pour les nausées; de 2,9 ± 2 pour les vomissements; de 4,1 ± 1,1 pour les douleurs abdominales; et de 4,2 ± 1,3 pour la plénitude gastrique. Les scintigrafies préopératoires montraient un temps de demi-vidange (T1/2) moyen de 231,3 ± 97,5 minutes, un résidu moyen à H2 de 76,7 ± 20,8% et à H4 de 36,6 ± 33%. Toutes procédures ont été réalisées avec succès sans complication per-procédure. Tous les patients ont repris la boisson à J-1 postopératoire et être réalimentés à J-2, sauf un patient qui du fait de douleurs réalimenté à J3. Il n'y a pas eu d'effet secondaire grave, et tous les patients ont pu sortir entre J-5 et J-6. Le GCSI postopératoire évalué à J5 était en moyenne de 0,9 ± 1 [0 – 2,4] significativement diminué (p < 0,001). A 1 mois, les EVA (sur 5) moyennes par symptôme étaient réduites de manière significative, évaluées à 0,5 ± 0,8 pour les nausées (p = 0,003); 0 ± 0 pour les vomissements; 0,8 ± 1,2 pour les douleurs abdominales (p < 0,001); et 1,4 ± 1,3 pour la plénitude gastrique (p < 0,001). Les patients rapportaient une amélioration moyenne de leur qualité de vie de 73%. Enfin, les scintigrafies réalisée à 6 semaines étaient toutes normalisées ou significativement améliorées montrant un T 1/2 moyen de 97,2 ± 51,5 minutes (p < 0,001), un résidu moyen à H2 de 38,8 ± 20,4% (p = 0,007) et à H4 de 6,5 ± 6,3% (p = 0.06). Au total, 8 des 9 patients étaient nettement améliorés par la procédure après 1 à 3 mois de suivi. Une seule patiente qui présentait un diabète très sévère (dialysée) a récidivé.

Conclusion:

La pylorotomie endoscopique par tunnel semble efficace dans le traitement de la gastroparésie réfractaire, sur le plan clinique et scintigraphique. Cette approche novatrice dans le traitement des pathologies fonctionnelles est reproductible et sure, sans complication et avec une durée d'hospitalisation courte. Il s'agit d'une nouvelle alternative très prometteuse à proposer à ces patients, et une étude prospective va débuter pour confirmer ces résultats.