PDR mit DMÖ: Was wird aus dem Makulaödem nach Vitrektomie?

Hintergrund: Bei komplizierter proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) mit gleichzeitigem Makulaödem (DMÖ) ist primäres Ziel der Behandlung die Kontrolle des neovaskulären Prozesses und sekundär die des Makulaödems. Während das DMÖ bei nicht-proliferativer Retinopathie (NPDR) den Einsatz einer antiödematösen medikamentösen Therapie bedarf, beobachtet man nach Vitrektomie oft einen Rückgang des konkomitierenden Makulaödems ohne weitere Behandlung. Anhand einer konsekutiven Fallserie von Patienten mit PDR wurde der Verlauf des Makulaödems nach Vitrektomie untersucht. Methoden: Die Untersuchung umfasst 42 Augen, die zwischen Januar 2013 und Juni 2014 auf Grund einer PDR operiert wurden und ein Follow-up von mind. 4 Monaten hatten. Das Operationsverfahren umfasste neben der Vitrektomie und Entfernung allen neovaskulären Gewebes ein Peeling der epimakulären ILM, gründliche Endolaserapplikation bis in die Peripherie und situationsabhängig eine Luft-, Gas- oder Silikonöltamponade. Das gleichzeitige Makulaödem wurde abhängig vom Ausgangsbefund durch präoperative FAG oder OCT bzw. intraoperativ diagnostiziert. Postoperativ wurde es durch FAG und/oder OCT weiter beobachtet und evtl. adjuvante Behandlungen dokumentiert. Ergebnisse: Bei einer mittleren Nachbeobachtung von 10,7 Monaten stieg der Visus von 0,13 auf 0,3. Eine stabile Retinopathie wurde in 39/42 Augen mit einem Eingriff erreicht; in 3 Fällen trat eine rezidivierende Glaskörperblutung auf, in einem Fall mit Traktionsamotio. In Bezug auf das Makulaödem zeigte die postoperative FAG meist einen Rückgang der Blut-Retina Schrankenstörung und des zystoiden Ödems; in der OCT entsprechend eine Abnahme von intraretinalen Zysten und eventueller subretinaler Flüssigkeit. Vorbestehende vitreoretinale Grenzschichtveränderungen waren nach ILM-Peeling nicht mehr nachweisbar. 28% der Augen (12/42) zeigten keinen vollständigen Rückgang des Makulaödems und erhielten eine adjuvante Behandlung (intravitreale anti-VEGF- oder Steroidgabe, fokale Laserkoagulation bzw. Kombinationen). Schlussfolgerungen: In der Mehrzahl der operierten Augen (72%) war das Makulaödem „spontan“ rückläufig und bedurfte keiner spezifischen Behandlung mehr. Aufgezeigt werden Erklärungsansätze, die pathophysiologische Erkenntnisse zur Rolle der Vitrektomie, des ILM-Peelings und der disseminierten Laserkoagulation in Bezug auf das Makulaödem bieten. Von praktischer Bedeutung ist, dass die Rückbildung des Makulaödems Zeit braucht und die Indikation zu einer adjuvanten Behandlung nicht früher als 6 Monate postoperativ gestellt werden sollte. Bei Augen, die postoperativ eine Fortsetzung der anti-ödematösen Therapie bedurften, fiel auf, dass diese bereits vor der Vitrektomie mehrfache intravitreale Behandlungen hatten und o.g. Mechanismen bei einem chronifizierten Makulaödem möglicherweise nicht mehr greifen.