M. latissimus dorsi-Rettungs-Monitoringinsel Perforator Propeller-Lappenplastik zur konsekutiven Defektdeckung. Technische Innovation und Literaturübersicht

Einleitung

Die frühzeitige, mikrovaskuläre Defektdeckung gilt heutzutage bei ausgedehnten, komplexen Haut-Weichteil-Defekten an der unteren Extremität als das empfohlene Verfahren [1] Die mikrochirurgische Defektdeckung an der distalen unteren Extremität ist jedoch aufgrund ihrer besonderen anatomischen Gegebenheiten und ihrer anfälligeren Durchblutung gerade bei Hochgeschwindigkeits-Verletzungen eine Herausforderung. Die Verlustraten werden in Übersichtsarbeiten vereinzelt mit über 10% [2] nach mikrovaskulärem Gewebetransfer bei posttraumatischer Indikationsstellung angegeben und die Rate an schweren Komplikationen wird an der distalen unteren Extremitäten im Gegensatz zum Oberschenkel wesentlich höher beschrieben [3].

Trotzdem können auch nach technisch erfolgreicher mikrochirurgischer Gewebe-Transplantation mit stabiler Anastomosen-Perfusion erneut deckungspflichtige Defekte der angrenzenden Weichteile auftreten. Besonders bei Hochgeschwindigkeits-Verletzungen ist an der distalen unteren Extremität, neben anatomisch ungünstigen Voraussetzungen [3] der wesentliche Grund hierfür die meist weit über die makroskopisch sichtbare Verletzung hinausreichende Weichteilschädigung.

Neben mechanischem Weichteiltrauma müssen auch vaskuläre Faktoren, eine zu hohe Ischämie-Zeit der Lappenplastik, technische Ursachen wie z. B. traumatische Präparationstechnik oder ungünstiges Einpassen der Lappenplastik, Selektion unsicherer Lappenplastiken oder postoperative Wundinfektionen als mögliche Ursachen für einen progredienten, persistierenden oder rezidivierenden Defekt nach mikrovaskulärer Defektdeckung genannt werden. Trotz geglückter mikrochirurgischer Transplantation kann in diesen Fällen die Defektdeckung letztlich insuffizient sein ([Abb. 1]).

Abb. 1 Links: Intraoperative Aufnahme eines 30×20 cm messenden kombinierten Haut-Weichteildefekt des gesamten Fußrückens und Beteiligung der Fußsohle mit multiplen tarsometatarsalen Luxations-Trümmerfrakturen und Strecksehnenbeteiligung infolge Hochgeschwindigkeits-Verletzung durch Motorradunfall. Rechts: Intraaoperative Aufnahme von plantar nach offener Reposition, Stabilisierung und radikalem chirurgischem Debridement.

Problemstellung

Das Dilemma nach unzureichender mikrochirurgischen Defektdeckung ist die Tatsache, dass das Rekonstruktionsziel meistens nur noch durch einen ungünstigen Kompromiss erreicht werden kann. Das bestmögliche Verfahren wurde schließlich für die erste Defektdeckung bereits ausgewählt und steht meist nicht mehr zur Verfügung.

Beim komplexen Weichteil-Trauma der unteren Extremität sollte bei der Konzeption der Defektdeckung eine sichere und gut vaskularisierte freie Lappenplastik ausgewählt werden-idealerweise mit einem variablem Rotationsradius. Zum gleichen Zeitpunkt sollten mögliche Gefahren und Komplikationen wie angrenzende, rezidivierende Haut-Weichteil-Defekte antizipiert und ihrer Prophylaxe sowie in Frage kommender Lösungsmöglichkeiten Rechnung getragen werden.

Ziel der Arbeit

In der vorliegenden Arbeit stellen wir unser Konzept der Rettungs-Monitoringinsel Perforator Propeller-Lappenplastik zur optionalen sekundären Defektdeckung nach Defektdeckung mit freier mikrovaskulärer muskulokutaner M. latissimus dorsi Lappenplastik vor. Hierdurch soll eine aufeinanderfolgende Deckung von bis zu mittelgroßen, rezidivierenden Defekten ohne zusätzliche Hebedefekt-Morbidität erzielt werden.

• Literatur

• 1 Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. plastic and Reconstructive Surgery 1986; 78: 285-292
• 2 Culliford 4th AT, Spector J, Blank A et al. The fate of lower extremities with failed free flaps: a single institution’s experience over 25 years. Ann Plast Surg 2007; 59: 18-21 discussion 21-2
• 3 Fischer JP, Wink JD, Nelson JA et al. retrospective review of outcomes and flap selection in free tissue transfers for complex lower extremity reconstruction. J Reconstr Microsurg 2013; 29: 407-416
• 4 Kalbermatten DF, Wettstein R, von Kanel O et al. Sensate lateral arm flap for defects of the lower leg. Ann Plast Surg 2008; 61: 40-46
• 5 Giunta RE, Geisweid A, Feller AM. The value of preoperative Doppler sonography for planning free perforator flaps. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 2381-2386
• 6 Schwabegger 1 AH, Bodner G, Ninković M et al. Thoracodorsal artery perforator (TAP) flap: report of our experience and review of the literature. Br J Plast Surg 2002; 55: 390-395
• 7 Lin C-H, Mardini S, Lin Y-T et al. Sixty-five clinical cases of free tissue transfer using long arteriovenous fistulas or vein grafts. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 2004; 56: 1107-1117
• 8 Baumeister S, Follmar KE, Zenn MR et al. Strategy for reoperative free flaps after failure of a first flap. Plast Reconstr Surg 2008; 122: 962-971
• 9 Germann G, Steinau HU. Indications for vein interposition in microsurgical reconstruction of complex defects of the lower extremity after tumor and trauma. Unfallchirurgie 1993; 19: 358-363
• 10 Lin CH, Wei FC. Widely split latissimus dorsi muscle flaps for reconstruction of long soft-tissue defects in lower extremities. Plastic and Reconstructive Surgery 2000; 105: 706-709
• 11 Feng K-M, Hsieh C-H, Jeng S-F. Free-Style Puzzle Flap. Plastic and Reconstructive Surgery 2013; 131: 258-263
• 12 Cavadas PC, Teran-Saavedra PP. Combined latissimus dorsi-thoracodorsal artery perforator free flap: the “razor flap”. J reconstr Microsurg 2002; 18: 29-31
• 13 Hwang JH, Kim ES, Kim KS et al. Latissimus dorsi muscle and its short perforator-based skin compound free flap. Annals of Plastic Surgery 2007; 58: 381-387
• 14 Schaverien M, Wong C, Bailey S et al. Thoracodorsal artery perforator flap and Latissimus dorsi myocutaneous flap – anatomical study of the constant skin paddle perforator locations. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63: 2123-2127