Die laparoskopische intrathorakale Cholezystektomie bei Hernia diaphragmatica – Eine Kasuistik

Wir stellen den Fall eines 60-jährigen Patienten unserer Klinik mit am ehesten kongenitaler Herniation des kompletten rechten Leberlappens mitsamt der Gallenblase nach intrathorakal vor. Eine laparoskopische intrathorakale Cholezystektomie aufgrund einer rechtsseitigen Zwerchfellhernie wurde (medline: „intrathoracic cholecystectomy“) zuvor erst einmal beschrieben (Pullido J et al, JSLS, 2011 Oct-Dec;15(4):546 – 9).

Die Anamnese, die klinischen Symptome, die Diagnostik, die internistische und minimalinvasive chirurgische Therapie, und das Outcome werden beschrieben.

Anamnestisch klagte der Patient mit bekannter COPD über zunehmende Dyspnoe in den vergangenen Monaten. Bei Schüttelfrost und rechtsseitigen Oberbauchschmerzen wurde der Patient stationär eingewiesen. Sonographisch zeigte sich eine teilweise intrathorakale Lage der Leber, eine Choledocholithiasis mit Cholestase sowie eine Pfortaderthrombose. Das weitere Vorgehen entsprach einem klassischen therapeutischen Splitting: zunächst Durchführung einer ERC mit Steinextraktion und Stenteinlage, nach Konsolidierung der Infektsituation wurde die Cholezsytektomie im entzündungsfreien Intervall geplant. Im Planungs-CT war eine komplette Herniation des rechten Leberlappens und der Gallenblase nach intrathorakal auffällig. Die Cholezystektomie konnte über Trokarzugänge, die der Platzierung für die laparoskopische Cholezystektomie entsprachen, intrathorakal komplikationslos durchgeführt werden. Intraoperativ zeigte sich das Lig. hepatoduodenale über eine 3 × 3 cm messende Zwerchfellhernie weit nach intrathorakal ziehend. Die beschriebene Hernie musste zunächst erweitert werden, um die Gallenblase zu erreichen. Auch die rechte Lunge war einsehbar. Nach Bergung der Gallenblase wurde eine Thoraxdrainage platziert, und die Zwerchfellhernie durch nicht resorbierbare Direktnaht verschlossen. Der Patient konnte schließlich beschwerdefrei entlassen werden.

Im Falle einer seltenen intrathorakalen Lage der Gallenblase zeigt sich die minimalinvasive Chirurgie als vorteilhaft gegenüber dem offen chirurgischen Vorgehen: eine intrathorakal liegende Gallenblase ist über einen klassischen Subkostalschnitt nur schwer zu adressieren. Gleichwohl ist es über die Laparoskopie möglich, Zwerchfellhernien sicher zu versorgen.