Einheitlichkeit der richtlinienkonformen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bei der Prüfung der Kodierung im G-DRG-System

Zusammenfassung

Einleitung: Der pauschalierenden Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen auf der Grundlage von diagnosebezogenen Fallgruppen, den German-Diagnosis Related Groups (G-DRG), liegen komplexe Regelwerke zugrunde. Im Auftrag der Krankenkassen überprüft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die von den Krankenhäusern vorgenommene DRG-Kodierung. Mittels einer Evaluation von DRG-Gutachten des MDK sollte festgestellt werden, inwieweit die Fragen der Krankenkassen zur Kodierung unter Berücksichtigung des Beurteilungsspielraums einheitlich und korrekt beantwortet wurden.

Methode: Im Mai 2013 wurde eine uneingeschränkte, repräsentative, pseudonymisierte Zufallsstichprobe (n=212) aus einer selektiven Grundgesamtheit von DRG-Gutachten (n=1 392) einer unabhängigen Zweitbegutachtung unterzogen. Eingesetzt wurde ein spezielles EDV-Programm unter Verwendung des 3MTM G-DRG Groupers 2013 der 3M Medica, Deutschland. Zu evaluieren war die übereinstimmende (einheitliche) und korrekte Begutachtung anlässlich von Fragen zu folgenden Abgaben der Krankenhäuser: DRG, Hauptdiagnose, Nebendiagnose(n), Prozedur(en) und Zusatzentgelte.

Ergebnisse: Bei insgesamt 202 auswertbaren Fällen konnte die Doppelbegutachtung von insgesamt 254 Fragen beurteilt werden. 187 Fragen (73,6%) wurden von Erst- und Zweitgutachtern übereinstimmend beantwortet. 59 Fragen (23,2%) wurden nicht übereinstimmend, aber nach den Maßgaben der Regelwerke innerhalb des Beurteilungsspielraums korrekt beantwortet.

Schlussfolgerung: An einer repräsentativen Stichprobe wurde belegt, dass bei Kodierungsprüfungen des MDK in einem sehr hohen Prozentsatz eine korrekte Begutachtung erfolgt. Allerdings ist bei der richtlinienkonformen Begutachtung aufgrund des Beurteilungsspielraums eine völlig identische Beurteilung nicht in allen Fällen zu erreichen. Zur Steigerung der Einheitlichkeit der Ergebnisse der DRG-Begutachtung ist eine kontinuierliche Konkretisierung der Kodiervorschriften und eine Vereinfachung der komplexen Regelwerke notwendig, um den gegenwärtigen Beurteilungsspielraum bei der DRG-Kodierung und deren Prüfung einzugrenzen.

Abstract

Introduction:Hospital inpatient stays are reimbursed on the basis of German diagnosis-related groups (G-DRG). The G-DRG classification system is based on complex coding guidelines. The Medical Review Board of the Statutory Health Insurance Funds (MDK) examines the encoding by hospitals and delivers individual expertises on behalf of the German statutory health insurance companies in cases in which irregularities are suspected. A study was conducted on the inter-rater reliability of the MDK expertises regarding the scope of the assessment.

Methods:A representative sample of 212 MDK expertises was taken from a selected pool of 1 392 MDK expertises in May 2013. This representative sample underwent a double-examination by 2 independent MDK experts using a special software based on the 3MTM G-DRG Grouper 2013 of 3M Medica, Germany. The following items encoded by the hospitals were examined: DRG, principal diagnosis, secondary diagnoses, procedures and additional payments. It was analysed whether the results of MDK expertises were consistent, reliable and correct.

Results:202 expertises were eligible for evaluation, containing a total of 254 questions regarding one or more of the 5 items encoded by hospitals. The double-examination by 2 independent MDK experts showed matching results in 187 questions (73.6%) meaning they had been examined consistently and correctly. 59 questions (23.2%) did not show matching results, nevertheless they had been examined correctly regarding the scope of the assessment. None of the principal diagnoses was significantly affected by inconsistent or wrong judgment.

Conclusion:A representative sample of MDK expertises examining the DRG encoding by hospitals showed a very high percentage of correct examination by the MDK experts. Identical MDK expertises cannot be achieved in all cases due to the scope of the assessment. Further improvement and simplification of codes and coding guidelines are required to reduce the scope of assessment with regard to correct DRG encoding and its examination.

Schlüsselwörter

DRG - Fallpauschalen - Kodierqualität - Medizinischer Dienst - MDK - Qualitätsmanagement

Key words

DRG - diagnosis-related groups - coding data quality - medical review board - MDK - quality management

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