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Gastroenterologie up2date 2015; 11(04): 261-281
DOI: 10.1055/s-0034-1393402
Leber/Galle/Pankreas
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Gallensteinerkrankungen – Update 2015

Frank Lammert
,
Michael W. Neubrand
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Publikationsdatum:
02. Dezember 2015 (online)

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Update zu diesem Artikel:

GallensteinerkrankungenGastroenterologie up2date 2019; 15(03): 235-255
DOI: 10.1055/a-0779-4137

Kernaussagen

Pathogenese

  • Mindestens 90 % der Gallenblasensteine sind Cholesterinsteine und weniger als 10 % schwarze Pigmentsteine. Sie bilden sich infolge einer Übersättigung der Galle mit Cholesterin oder Bilirubin in hypomotilen Gallenblasen.

  • Gallengangsteine stammen entweder aus der Gallenblase oder bilden sich bei bakteriellen Infektionen und Stase primär in den Gallengängen.

Epidemiologie

  • 10 – 20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine. Cholesteringallenblasensteine treten 2 – bis 3-mal häufiger bei Frauen auf, vor allem nach Schwangerschaften, und sind mit Adipositas, kalorienreicher und ballaststoffarmer Kost sowie Bewegungsmangel assoziiert.

  • Genetische Faktoren, insbesondere eine häufige Variante des hepatokanalikulären Cholesterin-Transporters ABCG5 /G8, spielen ebenfalls eine Rolle. Bei einzelnen Patienten führen Mutationen des ABCB4-Phospholipid-Transporters zur Bildung von Gallenblasen- sowie extra- und intrahepatischen Gallengangsteinen.

Verlauf

  • Pro Jahr entwickeln 1 – 4 % der Steinträger Koliken. Die Komplikationsrate (Cholezystitis, Cholangitis, Pankreatitis) liegt um den Faktor 10 niedriger. Bei symptomatischen Steinen besteht die Indikation zur Operation. Mehr als 190 000 Menschen werden jährlich in Deutschland cholezystektomiert.

Diagnostik und Therapie der Cholezystolithiasis

  • Der transabdominelle Ultraschall ist der Goldstandard bei der Diagnostik der Cholezystolithiasis.

  • Die laparoskopische Cholezystektomie ist sowohl bei unkomplizierter Cholezystolithiasis als auch bei der akuten Cholezystitis die Therapie der Wahl. Sie weist eine geringere Morbidität, Mortalität und Rekonvaleszenzzeit auf als das offene Verfahren.

  • Symptomlose Steinträger profitieren nicht von einer Operation, es sei denn sie haben Steine > 3 cm, gleichzeitige Adenome ≥ 1 cm oder eine Porzellangallenblase. In diesen Fällen kann das erhöhte Karzinomrisiko gesenkt werden.

  • Die akute Cholezystitis sollte innerhalb von 24 h nach stationärer Aufnahme laparoskopisch operiert werden.

Diagnostik und Therapie der Choledocholithiasis

  • Gallengangsteine können im transabdominellen Ultraschall in etwa 50 % direkt nachgewiesen werden. In der anderen Hälfte der Fälle weisen indirekte Zeichen wie Gangerweiterung im Ultraschall und Hyperbilirubinämie oder Pankreasenzymerhöhung auf die richtige Diagnose hin. Gallengangsteine sind durch EUS oder MRT gut zu diagnostizieren.

  • Die ERCP/EPT ist das wichtigste Verfahren zur Diagnose und Therapie der Gallengangsteine. Nach EPT können unter Zuhilfenahme verschiedener Lithotripsieverfahren über 95 % der Patienten mit Gallengangsteinen erfolgreich behandelt werden. Bei Hochrisikopatienten mit sehr schwer extrahierbaren Steinen kann eine vorübergehende Stentanlage erfolgen.

  • Nach erfolgreicher endoskopischer Gallengangsanierung sollte die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 72 h noch im selben Krankenhausaufenthalt erfolgen.

  • Bei gleichzeitig bestehender Cholezystolithiasis ist das therapeutische Splitting mit präoperativer ERCP und Steinextraktion das bevorzugte Verfahren.

  • Bei Cholangitis ist neben der sofortigen antibiotischen Therapie die notfallmäßige Drainage durch Stent oder nasobiliäre Sonde unbedingt erforderlich.

 

  • Literatur

  • 1 Klauber J, Geraedts M, Friedrich J, Wasem J Hrsg Krankenhaus-Report 2015. Schwerpunkt: Strukturwandel. Stuttgart: Schattauer; 2015: 413
    Google Scholar
  • 2 Liver Diseases Subcommittee of the Digestive Diseases Interagency Coordinating Committee. Gallbladder and biliary disease. In: National Institutes of Health, eds. Action plan for liver disease research. Bethesda: NIH; 2004: 144-150
    Google Scholar
  • 3 Höblinger A, Lammert F. Genetics of biliary tract diseases: new insights into gallstone disease and biliary tract cancers. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 363-371
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 4 Maurer KJ, Carey MC, Fox JG. Roles of infection, inflammation and the immune system in cholesterol gallstone formation. Gastroenterol 2009; 136: 425-440
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 5 Lammert F, Sauerbruch T. Mechanisms of disease: the genetic epidemiology of gallbladder stones. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 423-433
    PubMedGoogle Scholar
  • 6 Paumgartner G, Sauerbruch T. Gallstones: pathogenesis. Lancet 1991; 338: 1117-1121
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 7 Wang DQ, Cohen DE, Carey MC. Biliary lipids and cholesterol gallstone disease. J Lipid Res 2009; 50: 406-S411
    PubMedGoogle Scholar
  • 8 Gründel D, Jüngst C, Neubrand M et al. Relation of gallbladder motility to viscosity and composition of gallbladder bile in patients with cholesterol gallstones. Digestion 2009; 79: 229-234
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 9 Brink MA, Slors JF, Keulemans YC et al. Enterohepatic cycling of bilirubin: a putative mechanism for pigment gallstone formation in ileal Crohn’s disease. Gastroenterology 1999; 116: 1420-1427
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 10 Tham TC, Kelly M. Association of periampullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 2004; 36: 1050-1053
    Artikel in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 11 Cahalane MJ, Neubrand MW, Carey MC. Physical-chemical pathogenesis of pigment gallstones. Semin Liver Dis 1988; 8: 317-328
    Artikel in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 12 Huang MH, Chen CH, Yen CM et al. Relation of hepatolithiasis to helminthic infestation. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 141-146
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 13 Rosmorduc O, Hermelin B, Boelle PY et al. ABCB4 gene mutation-associated cholelithiasis in adults. Gastroenterology 2003; 125: 452-459
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 14 Stender S, Frikke-Schmidt R, Nordestgaard BG et al. Sterol transporter adenosine triphosphate-binding cassette transporter G8, gallstones, and biliary cancer in 62,000 individuals from the general population. Hepatology 2011; 53: 640-648
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med 1982; 307: 798-800
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB et al. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med 1983; 99: 199-204
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 17 Festi D, Sottili S, Colecchia A et al. Clinical manifestations of gallstone disease: evidence from the multicenter Italian study on cholelithiasis (MICOL). Hepatology 1999; 30: 839-846
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 18 Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM et al. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984; 101: 171-175
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 19 Besselink MG, Venneman NG, Go PM et al. Is complicated gallstone disease preceded by biliary colic?. J Gastrointest Surg 2009; 13: 312-317
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 20 Lammert F, Neubrand M, Bittner R et al. S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001
    Artikel in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 21 Terjung B, Neubrand M, Sauerbruch T. Akute Gallenkolik. Ursachen, Diagnostik und Therapie. Internist 2003; 44: 570-584
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 22 Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989; 42: 127-136
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 23 Ransohoff DF, Gracie WA. Management of patients with symptomatic gallstones: a quantitative analysis. Am J Med 1990; 88: 154-160
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 24 Attili AF, De Santis A, Capri R et al. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology 1995; 21: 655-660
    PubMedGoogle Scholar
  • 25 Bittner R, Ulrich M. Gallenblasensteinleiden – immer eine Operationsindikation?. Internist 2004; 45: 8-15
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 26 Csendes A, Burdiles P, Maluenda F et al. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and commom bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Arch Surg 1996; 131: 389-395
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 27 Abboud PA, Malet PF, Berlin JA et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996; 44: 450-455
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 28 Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis?. JAMA 2003; 289: 80-86
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 29 Stokes CS, Gluud LL, Casper M et al. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 1090-1100
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 30 Tsai CJ, Leitzmann MF, Willett WC et al. Statin use and the risk of cholecystectomy in women. Gastroenterology 2009; 136: 1593-1600
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 31 Moore MJ, Bennet CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club. Am J Surg 1995; 170: 55-68
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 32 Thurley PD, Dhingsa R. Laparoscopic cholecystectomy: postoperative imaging. Am J Roentgenol 2008; 191: 794-799
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 33 Ramos AC, Murakami A, Galvão Neto M et al. NOTES transvaginal video-assisted cholecystectomy: first series. Endoscopy 2008; 40: 572-575
    Artikel in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 34 Zornig C, Mofid H, Siemssen L et al. Transvaginal NOTES hybrid cholecystectomy: feasibility results in 68 cases with mid-term follow-up. Endoscopy 2009; 41: 391-394
    Artikel in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 35 Bucher P, Pugin F, Buchs N et al. Single port access laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2009; 33: 1015-1019
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 36 Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D et al. Treatment of biliary colic with diclofenac: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997; 113: 225-231
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 37 Stallmach A, Hagel S, Bruns T et al. Kalkulierte Antibiotikatherapie bei intraabdominellen Infektionen – Fallbeispiele und evidenzbasierte Therapieempfehlungen. Z Gastroenterol 2013; 51: 2069-2081
    PubMedGoogle Scholar
  • 38 Banz V, Gsporner T, Candinas D et al. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2011; 254: 964-970
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 39 Gutt CN, Encke J, Köninger J et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385-393
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 40 Ito K, Fujita N, Noda Y et al. Percutaneous cholecystectomy versus gallbladder aspiration for acute cholecystitis: a prospective randomized controlled trial. Am J Roentgenol 2004; 183: 193-198
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 41 Akyürek N, Salman B, Yuksel O et al. Management of acute calculous cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystotomy followed by early laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15: 315-320
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 42 Jackson H, Granger S, Price R et al. Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy: an evidence-based review. Surg Endosc 2008; 22: 1917-1927
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 43 Date RS, Kaushal M, Ramesh A et al. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy. Am J Surg 2008; 196: 599-608
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 44 Podda M, Zuin M, Battezzati PM et al. Efficacy and safety of a combination of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid for gallstone dissolution: a comparison with ursodeoxycholic acid alone. Gastroenterology 1989; 96: 222-229
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 45 Johnson AG, Hosking SW. Appraisal of the management of bile duct stones. Br J Surg 1987; 74: 555-560
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 46 Caddy GR, Kirby J, Kirk SJ et al. Natural history of asymptomatic bile duct stones at time of cholecystectomy. Ulster Med J 2005; 74: 108-112
    PubMedGoogle Scholar
  • 47 Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003; 139: 547-557
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 48 Buscarini E, Tansini P, Vallisa D et al. EUS for suspected choledocholithiasis: do benefits outweigh costs? A prospective, controlled study. Gastrointest Endosc 2003; 57: 510-518
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 49 Kondo S, Isayama H, Akahane M et al. Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography, and helical-computed-tomographic cholangiography. Eur J Radiol 2005; 54: 271-275
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 50 Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine?. Am J Surg 2004; 187: 475-481
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 51 Freeman ML, Guda NM. Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy. Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8: 127-134
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 52 Zhao HC, He L, Zhou DC et al. Meta-analysis comparison of endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincteropapillotomy. World J Gastroenterol 2013; 19: 3883-3891
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 53 Doi S, Yasuda I, Mukai T et al. Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation: a propensity score-based cohort analysis. J Gastroenterol 2013; 48: 1090-1096
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 54 Kim JH, Yang MJ, Hwang JC et al. Endoscopic papillary large balloon dilation for the removal of bile duct stones. World J Gastroenterol 2013; 19: 8580-8594
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 55 Garg PK, Tandon RK, Ahuja V et al. Predictors of unsuccessful mechanical lithotripsy and endoscopic clearance of large bile duct stones. Gastrointest Endosc 2004; 59: 601-605
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 56 Sugiyama M, Suzuki Y, Abe N et al. Endoscopic retreatment of recurrent choledocholithiasis after sphincterotomy. Gut 2004; 53: 1856-1859
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 57 Enochsson L, Lindberg B, Swahn F et al. Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization: a 2-year experience. Surg Endosc 2004; 18: 367-371
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 58 Nathanson LK, O’Rourke NA, Martin IJ et al. Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi: a randomized trial. Ann Surg 2005; 242: 188-192
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 59 Schiphorst AH, Besselink MG, Boerma D et al. Timing of choelcystectomy after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Surg Endosc 2008; 22: 2046-2050
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 60 Reinders JS, Goud A, Boerma D et al. Early laparoscopic cholecystectomy improves outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis. Gastroenterology 2010; 138: 2315-2320
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 61 McAlister VC, Davenport E, Renouf E. Cholecystectomy deferral in patients with endoscopic sphincterotomy. Cochrane Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD006233
    PubMedGoogle Scholar
  • 62 Hui CK, Lai KC, Yuen MF et al. Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis?. Gastrointest Endosc 2003; 58: 500-504
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 63 Sharma BC, Kumar R, Agarwal N et al. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy 2005; 37: 439-443
    Artikel in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 64 Katsinelos P, Galanis I, Pilpilidis I et al. The effect of indwelling endoprosthesis on stone size or fragmentation after long-term treatment with biliary stenting for large stones. Surg Endosc 2003; 17: 1552-1555
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 65 Chopra KB, Peters RA, Williams SG et al. Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bileduct stones in high-risk patients. Lancet 1996; 348: 791-793
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 66 Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis. A meta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2008; 247: 250-257
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 67 Law CH, McKay D, Tandan VR. Gallstone disease. In: McDonald JW, Burroughs AK, Feagan BG, eds. Evidence-based gastroenterology and child health. Oxford: Blackwell; 2004: 311-320
    Google Scholar
  • 68 Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237-242
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 69 Da Costa DW, Bouwense SA, Schepers NJ et al. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 1261-1268
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 71 Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM. Appropriate timing of cholecystectomy in patients who present with moderate to severe gallstone-associated acute pancreatitis with peripancreatic fluid collections. Ann Surg 2004; 239: 741-749
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 70 Schmidt G, Görg C Hrsg. Kursbuch Ultraschall: Nach den Richtlinien der DEGUM und der KBV. 6. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015
    Artikel in Thieme ConnectGoogle Scholar