Therapie-refraktäre ösophago-bronchiale Fistel – Was tun, wenn alle Therapieoptionen versagen?

Die Therapien von chronischen Fisteln stellen eine besondere Herausforderung im Gastrointestinal-Trakt für den Endoskopiker dar. Bisher war der Goldstandard bei chronischen ösophago-bronchialen Fisteln die chirurgische Therapie. In den letzten Jahren haben endoskopische Therapieoptionen zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Wir stellen hier einen 68-jährigen Patienten vor, der uns Mitte 2013 mit einer chronischen ösophago-bronchialen Fistel zugewiesen wurde. Im Frühjahr 2010 waren Hämoptysen aufgetreten mit Nachweis einer unklaren pulmonalen Raumforderung subcarinal rechts zentral. Eine Medianoskopie und in der Folge eine explorative Thorakotomie ergaben histologisch den V.a. Riesenzell-Granulome, jedoch keinen Hinweis auf Malignität. Im Dezember 2011 gab der Patient wiederholt Husten bei der Nahrungsaufnahme an mit rezidivierenden broncho-pulmonalen Infekten. Im Ösophagus-Breischluck zeigte sich eine ösophago-bronchiale Fistel.

Initial wurde ein Therapieversuch mit einem vollgecoverten Nitinol-Stent (23/18 mm weit, 12 cm lang) durchgeführt, jedoch dislozierte dieser zwei Tage nach Nahrungsaufnahme. In den folgenden 1 ½ Jahren wurde die Fistel vergeblich mit diversen endoskopischen Therapieversuchen behandelt (teilgecoverter Stent, Fibrinkleber, Standard-Hemoclips etc.), jedoch mit Persistenz der Fistel. Im Verlauf hatte sich ein 5 – 7 mm bereiter Fisteltrakt ausgebildet.

Der Fall wurde mit unseren Pulmonologen und Thorax-Chirurgen ausführlich diskutiert und mit Entscheid zu einem experimentellen Ansatz im Sinne eines Heilversuchs. Hierbei wurde das kallöse Gewebe des Fistelkanals im Sinne einer Endoskopischen Submukosa-Dissektion (ESD) mittels Seitblickgerät bis in die Tiefe exzidiert. Als Rendez-vous Verfahren erfolgte eine flexible Bronchoskopie mit APC und Bürstenauffrischung des Kanals bronchialseites. Abschließend wurde der Fistelkanal mit einem 17,5 mm OTSC-Makroclip verschlossen.

Präliminäre endoskopisch-radiologische Kontrollen über 4 Monate zeigten bisher kein Rezidiv. Zusammenfassend zeigt der Fall der Fistelexzision mit OTSC-Makroclip-Verschluss eine vielversprechende neue Behandlungsoption, die weiter prospektiv zu evaluieren ist.