Commentaire de travail de Skinner M et al., pp. 560

Matthew Skinner, Daniel Popa, Helmut Neumann, C. Mel Wilcox, Klaus Mönkemüller. ERCP with the overtube-assisted enteroscopy „technique: a systematic review.

La CPRE est une exploration difficile mais dans des mains entraînées, elle est réussie dans 95 % des cas. Toutefois, après un montage chirurgical ce taux chute à 51 %. L’accès à la papille peut être difficile, voire impossible avec un latéroscope, en raison d’une résection gastrique (Billroth II ou Finsterer), d’un “by-pass” gastrique (chirurgie bariatrique) ou encore d’une dérivation bilio-digestive après duodeno-pancréatectomie céphalique (DPC) (avec ou sans conservation pylorique), ou encore hépatico-jéjunostomie. L’entéroscopie (double ballon, simple ballon ou encore spiralée) a été appliquée à la CPRE pour améliorer l’accès à la papille.

Cette revue de la littérature a retenu des articles comportant plus de 10 patients et n’étant pas publiés sous forme de résumé. Les auteurs ont définis des % d’entéroscopie (identification de la papille ou de l’anastomose bilio-digestive), de CPRE diagnostique (opacification permettant le diagnostic), de CPRE thérapeutique (traitement réussi). Sur les 253 articles publiés de 1966 à 2013, 23 ont été retenus: ils concernaient 679 patients et 945 procédures (1,4 procédure/patient). Des tableaux spécifiques à chaque montage montrent que le moins difficile est le montage type Finsterer et le plus difficile est le by-pass gastrique, les autres montages affichant des résultats intermédiaires. Le pourcentage d’entéroscopie est respectivement pour le Finsterer, la dérivation bilio-digestive sur anse en Y (DPC et hépatico-jejunostomie), et le by-pass gastrique, de 96 %, 85 %, et 80 %. Le pourcentage de CPRE thérapeutique est respectivement, pour le Finsterer, la dérivation bilio-digestive sur anse en Y (DPC et hépatico-jejunostomie) et le by-pass gastrique, de 90 %, 76 % et 70 %. Un tableau global montre que la papille (ou l’anastomose) est accessible dans 72 % à 89 % des cas avec un avantage non significatif pour le double ballon. Les auteurs signalent un délai de 5 à 120 mn pour accéder à la papille, ce qui confirme le caractère aléatoire des difficultés. Une fois que l’orifice biliaire est atteint, l’opacification est généralement faisable (90 %): contrairement à ce que l’on pourrait croire, la cannulation de la papille native n’est pas plus difficile que celle de l’anastomose bilio-digestive. Le traitement n’est pas toujours possible (65 % à 82 % avec un avantage non significatif pour le double ballon): le succès thérapeutique serait lié au type d’entéroscopie (court avec un gros canal opérateur). Les complications majeures ont concerné 32/945 (3,4 %) patients. C’est un assez faible pourcentage mais parmi les 13 perforations la moitié ont nécessité une réparation chirurgicale.

Au total, l’entéroscopie peut aider la CPRE en cas de montage chirurgical gênant l’accès à la papille. Cette méthode est validée avec 75 % de succès. Il faut cependant tempérer ce résultat en précisant que l’accès à la papille peut demander deux heures de manœuvres endoscopiques, que la procédure ne s’accompagne pas toujours d’un traitement (d’autant moins que l’entéroscope est long et que son canal opérateur est petit). En cas d’échec de CPRE par entéroscopie, on peut proposer une CPRE via une gastroscopie ou aidé d’une laparoscopie. Ces méthodes sont en cours d’évaluation. Les facteurs prédictifs de succès sont difficiles à préciser et nécessitent des études comparatives. Pour le by-pass gastrique, le facteur majeur est la distance entre l’angle de Treitz et le pied de l’anse jéjunale (>ou 1,5m)