Revision eines infiziertes Hämatoms im Cavum Retzii bei St.p. sekundärer Sectio

Fragestellung: Wann sollte der Revision bei St. p. Sectio gegenüber der konservativen Vorgehensweise Vorzug gegeben werden? Fallbericht: Bei einer 38-jährigen Primipara wird in einer auswärtigen Klinik nach einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf in der SSW 39+6 wegen Geburtsstillstand eine sekundäre Sectio mit vollständiger, unkomplizierter Plazentalösung durchgeführt. Bereits am 2. Postoperativen Tag erhält die Patientin zwei Erythrozytenkonzentrate aufgrund eines erheblichen Hämoglobinabfalls von 10,9 g/dl auf 5,1 g/dl. Anschließend stabilisiert sich der Wert auf über 8 g/dl. Eine Sonografie des Unterbauchs ist unauffällig. Die Wunde zeigt zum Zeitpunkt der Entlassung lediglich eine geringe Hämatomverfärbung. Dennoch werden der Patientin aufgrund des stationären Verlaufs weiterführende Blutbild-Kontrollen empfohlen. Die vereinbarten Wiedervorstellungstermine werden von der Patientin jedoch nicht zur Gänze wahrgenommen. Am 12. Postoperativen Tag wird die Patientin im Status febrilis in unserer Ambulanz vorstellig. An der Sectionarbe zeigt sich eine schmerzhafte Schwellung mit ausgedehnter Rötung und Überwärmung, einer Wundinfektion entsprechend. Sonographisch stellt sich subcutan eine Flüssigkeitsansammlung dar, wodurch der klinische Verdacht eines postoperativen Hämatoms bestätigt werden kann. Laborchemisch liegen die Leukozyten mit 24,23 G/l und das CRP mit 305,6 mg/l erwartungsgemäß deutlich über dem Normbereich. Eine antibiotische Therapie mit Unasyn wird etabliert. Am 13. postoperativen Tag findet die Revision mit Hämatomausräumung, Anfrischung der Subcutis und Abtragung der Fibrinbeläge sowie des nekrotischen Materials statt. Im OP-Situs zeigt sich von der Symphyse bis auf Nabelhöhe die Haut derb entzündlich verändert. Die Fasziennaht sowie die Muskeladaptationsnaht werden durchtrennt. Es entleeren sich reichlich Blutkoagel aus dem Cavum Retzii. Mittels Elektrokoagulation werden die diffusen Blutungen gestillt. Da eine Adaptation des entzündeten Gewebes weder möglich noch sinnvoll erscheint, wird ein VAC-System angelegt. Hierdurch kann das bestehende Wundödem verkleinert und ein Stau eines Wundexsudats verhindert werden. Der intraoperativ abgenommene Wundabstrich ergibt keinerlei Keimwachstum. Dennoch wird die antibiotische Therapie aufgrund der stark erhöhten Entzündungswerte und der febrilen Körpertemperatur an den folgenden zehn Tagen fortgesetzt. Es folgen regelmäßige VAC-Wechsel bis zum neunten Tag nach Revision und wiederholte ambulante Verbandswechsel, bis die Wunde vollständig epithelialisiert ist. Erst drei Wochen post revisionem fallen die Leukozyten in den Normbereich ab. Ergebnisse: Nach chirurgischer Sanierung mit antibiotischer Abschirmung und neun Tagen VAC-System kann ein gutes Wundergebnis erzielt werden. Die Narbenbildung ist für das Ausmaß der Wundfläche gering. Schlussfolgerung: Bei einem ungewöhnlich hohen Hämoglobinabfall sollte postpartal neben einer Nachblutung aufgrund einer Atonie an ein Hämatom gedacht werden. Da bei fehlender peritonealer Beteiligung signifikante Hinweise wie ein akutes Abdomen fehlen und das Ausmaß eines Hämatoms klinisch oft schwierig zu diagnostizieren ist, sollte insbesondere bei erhöhten Entzündungsparametern frühzeitig eine Revision mit Anlage eines VAC-Systems in Betracht gezogen werden um die Ausdehnung des Schadens möglichst gering zu halten und die Rekonvaleszenz zu verkürzen.