Effektive Therapie mit Afatinib bei leptomeningealer Metastasierung eines EGFR-mutierten Adenokarzinoms mit sekundärer T790M-Mutation

Wie bei anderen Tumorentitäten ist das Auftreten einer leptomeningealen Metastasierung (LM) beim Lungenkarzinom mit einem in der Regel auf wenige Monate beschränkten Überleben verbunden. Die Wirksamkeit der meisten Zytostatika ist durch die bestehende Blut-Hirn-Schranke begrenzt. Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI), insbesondere die hochdosierte pulsatile Gabe von Erlotinib, zeigten Effektivität im Hinblick auf klinische Response und Überlebenszeit beim EGFR-mutierten Adenokarzinom mit LM. Für den irreversiblen EGFR-, HER2- und HER4-TKI Afatinib gibt es hinsichtlich der zerebralen Wirksamkeit bislang keine Erfahrungsberichte oder gezielte Untersuchungen.

Eine 59-jährige Nie-Raucherin mit Nachweis einer L858R Exon 21-Mutation im EGFR-Gen bei Diagnosestellung eines Adenokarzinoms und einer partiellen Remission unter Therapie mit Gefitinib über 8 Monate erlitt einen Tumorprogreß in Form eines Ileus bei einer Peritonealkarzinose. In der Re-Biopsie wurde eine sekundäre T790 M-Mutation in 10% der Tumorzellen identifiziert. Eine 2nd-line Therapie mit Cisplatin/Gemcitabine erbrachte eine minor response über wenige Monate. Erbrechen und Kopfschmerzen führten zu erneuter Diagnostik, radiologisch ohne Hinweise für zerebrale filiae. Unter dem klinischen Bild einer einseitigen Fazialisparese und Somnolenz wurde zytologisch eine LM gesichert und mit Afatinib (50 mg/d) behandelt. Hierunter kam es nach wenigen Tagen zu einer vollständigen Rückbildung der neurologischen Symptome und klinischer Stabilisierung mit Verbesserung des ECOG-Status von 3 auf 1. Im Liquor wurde eine Tumorzell-Clearence nach 4 und 8 Wochen Therapie bestätigt. Außerdem kam es zu einer erneuten partiellen Remission (gem. RECIST 1.1) der thorakalen Tumormanifestationen nach achtwöchiger Therapie. Die klinische neurologische Remission blieb auch nach Dosisreduktion auf 40 mg/d bestehen. Nach über sechs-monatiger Therapie verstarb die Patientin akut an den Folgen einer Portinfektion.

Der Fall zeigt die Effektivität von Afatinib bei EGFR-mutiertem Tumor gegenüber LM, auch in der Resistenzüberwindung bei Vorliegen einer T790 M-Mutation. Eine prospektive Bestätigung dieser Beobachtung ist von großem Interesse.